Méně chronické bolesti po Lichtenštejnské hernioplastice pomocí samoúchopové síťky Parietex Progrip (HIPPO)

ÚVOD

V roce 1984 Lichtenstein popularizoval rutinní používání těžké polypropylenové síťky fixované nevstřebatelnými stehy k vytvoření hernioplastiky bez napětí. Tato technika se stala zlatým standardem na mnoha klinikách kvůli nízké míře recidivy a přímé pooperační bolesti6. Pozornost se nyní přesunula na výskyt chronické bolesti a neuralgie po Lichtensteinově hernioplastice. Chronická pooperační bolest je definována jako bolest trvající déle než 3 měsíce po operaci. Technika chirurgické opravy se zdá být důležitým etiologickým faktorem. To zahrnuje aspekty jako typ použité síťky, způsob fixace protetického materiálu a manipulace s kožními nervy.

Cílem této studie je prozkoumat rozdíly ve výskytu chronické pooperační bolesti mezi dvěma typy fixace stejné síťky. Použitá síťovina je lehká a vyrobená z polyesteru. Síťka bude fixována buď neadsorbovatelnými stehy podle Lichtensteina, nebo malými mikroháčky na spodní ploše síťky (Parietex Progrip Mesh, Covidien).

Odůvodnění sítě Parietex Progrip

Ke snížení pooperační chronické bolesti se považuje za důležité používat oligofilamentní síťky s velkou velikostí pórů s nízkou hmotností fixované s minimálním použitím zařízení nebo vůbec bez zařízení. To jak za účelem minimalizace kompresní/zachycovací neuropatie, tak zánětu. Biokompatibilita síťoviny Parietex Progrip je zvýšena použitím nízkogramážního monofilního izoelastického polyesteru s velkými póry. Je známo, že hydrofilní vlastnosti polyesteru způsobují menší smršťování a tvorbu fibrotické tkáně než standardnější polypropylen.

Potřebu fixačních pomůcek obcházejí malé vstřebatelné mikroháčky (polyaktidní kyselina, PLA) na povrchu Progrip Mesh. Fixace síťky mikroháčky k podložní tkáni třísla je dosažena okamžitě po vyvinutí lehkého tlaku na síťku. Fixace mikroháčky je dosažena pro celou oblast síťky na rozdíl od jiných síťek, u kterých jsou sešity pouze okraje síťky. Proto je pravděpodobné, že existuje menší riziko pohybu nebo posunutí kýlního vaku pod síťkou. Mikroháčky PLA budou zcela vstřebány po 15 měsících. Poté je síťka pevně spojena s lůžkem třísel vrůstáním tkáně. Po resorpci PLA zůstane na místě pouze monofilní polyester (PP) s nízkou hmotností (38 g/m2).

Síťka má oválný tvar se samosvornou chlopní, která se umístí kolem semenného provazce u vnitřního kroužku.

Nedávno provedená pilotní studie porovnávající síťku Parietene (vyrobenou z polypropylenu) Progrip se standardní síťkou na klinice, těžkou sešitou polypropylenovou síťkou, odhalila významně nižší výskyt chronické bolesti ve skupině Parietene Progrip (P=0,012). Míra opakování se nelišila. Operační doba byla významně kratší pro skupinu Parietene Progrip Mesh. (p=0,002).

METODY

Cíl studie

Cílem je porovnat dva typy fixace stejné síťky při opravě tříselné kýly, jak je popsáno Lichtensteinem; lehká polyesterová síťovina, která se musí sešít, bude srovnávána s lehkou polyesterovou síťovinou se samoúchopovými vlastnostmi, která nepotřebuje žádné fixační prostředky. Již bylo prokázáno, že lehké síťky snižují množství reakce na cizí těleso, což vede k menší chronické bolesti. Předpokládá se, že samofixační vlastnosti zesilují tento účinek minimalizací zachycení svalových a nervových vláken.

Primární koncový bod

Primárním cílovým parametrem je míra pooperační chronické bolesti v tříslech. To bude hodnoceno pomocí vizuální analogové škály (VAS) a dotazníku Mc Gill Pain. V podskupině 50 pacientů bude míra bolesti na prahu bolesti před a po hernioplastice objektivizována kvantitativním senzorickým testováním (QST).

Sekundární koncové body

Sekundárními cíli jsou míra recidivy, na operační a pooperační komplikace, operační doba, délka hospitalizace, náklady, návrat do práce a každodenní aktivity, QOL, genitální a sexuální problémy.

Studovat design

Studie HIPPO je multicentrická dvojitě slepá randomizovaná klinická studie. Předoperační randomizace bude provedena pomocí oficiálního randomizačního programu. Do tohoto programu budou zapsány všechny zahrnuté studijní předměty. V den operace se operační asistent přihlásí do randomizačního programu a spustí randomizační proceduru pro pacienta, který má být operován. Výsledek se objeví během několika sekund a bude uložen v zabezpečené databázi. Jaký typ síťky má být použit, bude chirurg znám nejdříve po dokončení přípravy tříselného patra a chirurg připraven k umístění síťky. V případě, že pacient během operace nespí, je možné, že si všimne, zda je síťka fixována stehy nebo ne. Aby se to nestalo, pacienti, kteří nechtějí spát, dostanou ušní vysílačku a masku na oči.

Zkoušející hodnotící výsledek na ambulanci nebude o výsledku randomizace informován. Kromě toho se v provozních zprávách neuvádí, jaký typ sítě byl použit. Randomizační kód může prolomit vlastník randomizačního programu, ale pouze v případě naléhavosti a na příkaz lékaře.

Pacienti

Pacienti budou zařazeni na ambulanci oddělení všeobecné chirurgie výjezdových nemocnic. To budou provádět chirurgové a obyvatelé pod dohledem. Po zařazení musí pacienti podepsat souhlas informátora a vyplnit několik dotazníků: SF36 (krátký formulář, měřící kvalitu života), McGillův dotazník bolesti, VAS, holandský a tříselný dotazník (bude validován). Sledování bude za 2 týdny, 3 měsíce, 12 měsíců a 24 měsíců po operaci. Při každé následné návštěvě musí pacienti doma vyplnit stejné dotazníky. Kromě toho budou na klinice vyšetřeni pro zjištění komplikací (např. recidivy, problémy s ranami) a pro provedení testů citlivosti.

Subjekty mohou studii kdykoli z jakéhokoli důvodu opustit, pokud si to přejí bez jakýchkoli následků. Zkoušející může rozhodnout o stažení subjektu ze studie z naléhavých zdravotních důvodů

Kritéria pro zařazení

• Primární jednostranná tříselná kýla
• Schopná mužská osoba
• Věk ≥ 18 let

Kritéria vyloučení

• Souběžná femorální kýla
• Inkarcerovaná nebo uškrcená tříselná kýla
• ASA 4 nebo ASA 5
• Zhoršené adekvátní sledování
• Účast na dalším pokusu

Výpočet velikosti vzorku

Primárním cílovým parametrem je skóre VAS. Rozdíl 10 v pooperačním skóre vizuální analogové škály mezi intervenovanou a kontrolní skupinou je považován za minimální relevantní klinický rozdíl. Podle analýzy síly je k dosažení tohoto cíle zapotřebí 169 pacientů na léčebnou skupinu se silou 80 % s hodnotou alfa 5 %. Výpočet byl proveden pomocí oboustranného testu pro skóre bolesti VAS po 3 měsících. Na základě pilotní studie byla standardní odchylka stanovena na 20.

Statistické srovnání bude provedeno pomocí Wilcoxonova testu pro spojitá data a Pearsonova chi kvadrát testu pro ordinální data. Wilcoxonův test bude také použit k analýze skóre SF36 a nominálních operačních parametrů. P

Etika, informovaný souhlas

Studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace z 59. novelizované Valným shromážděním Světové lékařské asociace v Soulu v říjnu a v souladu se zákonem o lékařském výzkumu zahrnujícím lidské subjekty (WMO). Protokol byl schválen nezávislou etickou komisí zúčastněných nemocnic a Leiden University Medical Center. Všichni pacienti, kteří jsou požádáni o spolupráci ve studii, jsou informováni ústně a informačním dopisem pro pacienta. Nakládání s osobními údaji bude v souladu s nizozemským zákonem o ochraně osobních údajů. Data budou uchovávána po dobu maximálně 5 let od zveřejnění výsledků výzkumu.

Diagnóza

Tříselná kýla je definována jako protruze obsahu břišní dutiny nebo preperitoneálního tuku přes kýlní defekt v tříselné oblasti, který může být vrozený nebo získaný. Tato situace může vést ke stížnostem, jako je nepohodlí a bolest. Podle doporučení EHS (European Hernia Society, poslední verze 2009) bude diagnóza tříselné kýly stanovena fyzikálním vyšetřením. Diagnostické vyšetření třísel bude prováděno pouze u pacientů s nejasnou bolestí a/nebo otokem. Tříselná kýla bude klasifikována pomocí EHS klasifikace.

Anestézie

Předoperačně všechny pacienty prohlédne anesteziolog na předoperační ambulanci. O typu anestezie (celkové nebo spinální s krátkodobě působícími látkami) rozhodne anesteziolog s ohledem na preference pacienta. Existují standardní protokoly pro celkovou nebo spinální anestezii.

Chirurgická technika

Tříselná kýla bude korigována podle Lichtensteina, jak popsal Amid et all. Toto je léčba doporučená pro primární jednostrannou tříselnou kýlu Nizozemskou společností chirurgů a Evropskou společností pro kýlu. U poloviny studované populace bude použita lehká polyesterová síťovina (Parietex Mesh, Covidien), fixovaná nevstřebatelnými stehy, jak popsal Amid. V druhé polovině bude použita lehká samosvorná polyesterová síťovina (Parietex Progrip Mesh, Covidien). Tato síťka bude umístěna stejným způsobem jako sešitá síťka, např. volné napětí přes zadní stěnu tříselného kanálu 1 cm překrývající stydkou kost a tříselný vaz. Samoúchytná chlopeň bude volně uzavřena kolem semenného provazce. Fixace se dosáhne lehkým tlakem na síťku. Nejsou nutné žádné fixační stehy. Síťka parietex progrip je předtvarovaná, ale jsou povoleny korekce velikosti.

V souladu s doporučeními EHS se pokusí identifikovat rizikové inguinální nervy (ilio-inguinální, iliohypogastrický a genitofemorální nerv), protože to může snížit riziko poškození nervů a pooperační bolesti v tříslech. V zásadě budou nervy zachovány, ale v případě poškození nebo zásahu do síťky budou resekovány.

V případě velkého kýlního vaku se doporučuje provést transekci kýlního vaku a distální kýlní vak ponechat nerušený, aby se zabránilo ischemické orchitidě. V případě potřeby se velká přímá kýla sešije bez napětí kontinuálními rozpustnými stehy, dokud se nevytvoří plochá zadní stěna s normálním vnitřním prstencem. Operace budou provádět chirurgové nebo obyvatelé pod dohledem.

Pooperační kontrola bolesti a zotavení

Po úpravě kýly bude rána lokálně infiltrována analgetiky, která zajistí extra kontrolu bolesti a omezí použití analgetik. Množství léků proti bolesti podaných pacientům bude záviset na jejich skóre VAS. Jedná se o standardizovaný režim založený na současné praxi. Mezi pooperační léky proti bolesti patří paracetamol 1 gram čtyřikrát denně a diklofenak 50 gramů třikrát denně. Pokud to není uspokojivé, lze podat tramadol 50 mg 3krát denně. Podle EHS nejsou na pacienty po operaci tříselné kýly kladena žádná omezení a pacienti tak mohou volně pokračovat v činnosti. Pouze se doporučuje omezit zvedání těžkých závaží po dobu 2-3 týdnů po operaci.

ZÁVĚR

HIPPO je dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, jejímž cílem je prokázat snížení chronické bolesti po úpravě přední tříselné kýly umístěním samoúchytné síťky Parietex Progrip Mesh ve srovnání se stejnou síťkou, ale sešitou podle Lichtensteina. Hypoteticky síť Parietex Progrip Mesh snižuje chronickou bolest ve srovnání s Lichtensteinem kvůli menšímu poškození spodních nervových a svalových vláken.

Konkurenční zájmy Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy. Objektivní analýzy budou provedeny na datech TULIP. Nedojde k žádnému porušení tohoto protokolu studie.