Virkningen av røykfri lovgivning på tidlig dødelighet og lav fødselsvekt i England

Primært forskningsspørsmål Har det vært en endring i antall babyer som blir født med lav fødselsvekt eller dør i perinatal- eller spedbarnsperioden etter innføringen av et forbud mot røyking på offentlige steder i England 1. juli 2007?

Studiedesign Retrospektiv kohortstudie (bruker prospektive rutinemessig innsamlede helsetjenester)

Studiepopulasjon Alle enslige fødsler i England mellom 1. januar 1995 og 31. desember 2011.

Intervensjon Intervensjonen som studeres er forbudet mot røyking på lukkede offentlige steder og på arbeidsplassen som ble implementert i England over natten 1. juli 2007.

Inkluderings- og eksklusjonskriterier Vi vil inkludere alle registrerte singletonfødsler i England som finner sted mellom 1. januar 1995 og 31. desember 2011. Dette er den maksimale tidsperioden rundt forbudets innføring der de nødvendige fødselsdataene er tilgjengelige gjennom datakilden. Data ble opprinnelig hentet ut for 1. januar 1993 til 31. desember 2011. Imidlertid ble ikke postnummer registrert i 1993-1994, noe som førte til manglende verdier for Index of Multiple Deprivation (IMD) kvintil, region og urbaniseringsnivå i denne perioden. Siden disse variablene ble ansett som sentrale potensielle konfoundere i primæranalysene, ble det besluttet å begrense modelleringen til tidsperioden 1. januar 1995-31. desember 2011.

International Classification of Disease (ICD)-koding endret fra versjon 9 til 10 fra januar 2001, noe som førte til en betydelig nedgang i registrerte SIDS-tilfeller. Derfor er analyser av krybbedød begrenset til tidsperioden 2001-2011.

Babyer med kromosomavvik vil bli ekskludert.

Utfall

De primære resultatene er:

• Lav fødselsvekt (fødselsvekt < 2500 gram)
• Dødfødsel (intrauterin død etter svangerskapsuke 24+0)
• Neonatal dødelighet (død innen de første 28 dagene av livet)
• Plutselig spedbarnsdødssyndrom (SIDS; død innen første leveår med omtale på dødsattesten av ICD-10-U kode R95, eller R99 uten annen spesifikasjon)

For å vurdere om røykfri lovgivning hadde en selektiv innvirkning på visse undergrupper av utfall, identifiserte vi videre en rekke sekundære utfall:

• Svært lav fødselsvekt (fødselsvekt < 1500 gram)
• Tidlig neonatal dødelighet (død innen første uke av livet)
• Sen neonatal dødelighet (død mellom 7 og 28 dager av livet)
• Post-neonatal dødelighet (død mellom 28 dager og 1 år av livet)
• Spedbarnsdødelighet (død innen det første leveåret)

Datakilder Data innhentes via Kontoret for nasjonal statistikk (ONS). Alle registrerte dødfødsler og levendefødte i England mellom 1. januar 1995 og 31. desember 2011 er inkludert. Disse er knyttet til dødsattester for alle dødsfall som inntreffer før første fødselsdag.

Datautvinning og håndtering Individuelle perinatale data og dødelighetsdata er koblet sammen av ONS i en enkelt database, inkludert følgende kovariater på individnivå: fødselsmåned, fødselsår, dødsmåned, dødsår, alder ved død, kjønn, fødselsvekt, mors alder, mors sivilstand, paritet, IMD, region, urbaniseringsnivå.

Følgende kovariater er kategorisert av hensyn til informasjonsstyring:

• Alder ved død: tidlig neonatal, sent neonatal, post-neonatal
• Fødselsvekt: <1000 gram, 1000-1499 gram, 1500-2499 gram, 2500-3999 gram, ≥4000 gram
• Mors alder: <20 år, 20-24 år, 25-29 år, 30-34 år, 35-39 år, >40 år
• Paritet: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: kvintiler
• Region: 10 regioner
• Urbaniseringsnivå: urbant, landlig

Prøvestørrelse Prøvestørrelsesberegning for tidsorienterte analyser er komplisert gitt modellenes kompleksitet. Vi vil bruke nasjonale data for den nåværende studien, som vil - så vidt vi vet - være den største evalueringen av effekten av røykfri lovgivning på perinatal helse, både når det gjelder befolkningsstørrelse og tidsrom. Ettersom vi bruker det maksimale tidsrommet og populasjonen som er tilgjengelig, kan beregning av utvalgsstørrelse på en måte anses som overflødig.

Vi er kjent med kun én publisert studie om røykfri lovgivning og tidlig dødelighet (referanse 1). På grunn av designproblemer er det ikke mulig å involvere data fra denne studien for sammenligning med gjeldende studie.

En rekke studier har tidligere vurdert effekten av røykfri lovgivning på lav fødselsvekt. Vår foreslåtte tilnærming er best sammenlignbar med den som ble utført tidligere i Skottland (referanse 2). Ved å bruke skotske data om 757 795 fødsler som skjedde mellom 1996 og 2009, viste de en umiddelbar nedgang på -9,9 % (95 % CI -14,2; -5,2) i antall babyer med lav fødselsvekt. Gitt den lengre studieperioden (1993-2011) og den mye større befolkningsstørrelsen (n>10 millioner) kan studien vår forventes å ha tilstrekkelig kraft til å oppdage en lignende reduksjon i lav fødselsvekt-babyer i England, hvis tilstede.

Statistisk analyse

Relevante populasjonsegenskaper vil bli beskrevet. Logistisk regresjonsanalyse vil bli utført for å undersøke sammenhengen mellom innføring av røykfri lovgivning og plutselige ('trinn') og/eller gradvise ('helling') endringer (som hensiktsmessig) i oddsen for å utvikle hvert utfall. Analysene vil bli justert for fødselsvekt, kjønn, mors alder, mors sivilstatus, paritet (kun sekundære analyser, se nedenfor), IMD-kvintil, region og urbaniseringsnivå. Sesongbestemt mønster og ikke-linearitet av den underliggende tidstrenden vil bli tatt hensyn til etter behov. Endelig modellvalg vil være basert på Akaikes og Bayesianske informasjonskriterier (AIC og BIC). Nevneren for analysene vil variere i henhold til de ulike utfallene:

• dødfødsler: alle fødsler i datasettet
• lav fødselsvekt, svært lav fødselsvekt, neonatal dødelighet, tidlig neonatal dødelighet, spedbarnsdødelighet: alle levendefødte i datasettet
• sen neonatal dødelighet: alle levendefødte i datasettet som overlever den tidlige neonatale perioden
• post-neonatal dødelighet: alle levendefødte i datasettet som overlever nyfødtperioden

Primæranalysene vil bli utført på case med komplette data på alle kovariater. Paritet er den eneste variabelen som har >10 % manglende data (omtrent 40-50 %), da den kun registreres hos gifte kvinner. Siden paritet ikke forventes å være en sentral konfounder, vil vi utføre de primære analysene uten å involvere paritet i modellene for å maksimere populasjonsstørrelsen.

Sensitivitetsanalyser For å vurdere mulig konfundering ved paritet, vil det bli utført sensitivitetsanalyser som inkluderer paritet i modellen. I et andre sett med sensitivitetsanalyser vil imputering bli utført for å undersøke hvor robuste funnene er overfor manglende data. For å minimere problemer med flere tester, vil sensitivitetsanalyser kun bli utført for de primære resultatene.

Alle analyser vil bli utført med Stata 12.0.