Impacto da legislação antifumo na mortalidade precoce e baixo peso ao nascer na Inglaterra

Questão principal de pesquisa Houve uma mudança no número de bebês nascidos com baixo peso ou que morreram no período perinatal ou infantil após a introdução, em 1º de julho de 2007, da proibição de fumar em locais públicos na Inglaterra?

Desenho do estudo Estudo de coorte retrospectivo (usando dados prospectivos de saúde coletados rotineiramente)

População do estudo Todos os nascimentos únicos na Inglaterra entre 1º de janeiro de 1995 e 31 de dezembro de 2011.

Intervenção A intervenção em estudo é a proibição de fumar em lugares públicos fechados e no local de trabalho implementado na Inglaterra durante a noite de 1º de julho de 2007.

Critérios de inclusão e exclusão Incluiremos todos os nascimentos únicos registrados na Inglaterra ocorridos entre 1º de janeiro de 1995 e 31 de dezembro de 2011. Este é o período máximo de tempo em torno da introdução da proibição para o qual os dados de nascimento necessários estão disponíveis por meio da fonte de dados. Os dados foram originalmente extraídos de 1º de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 2011. No entanto, o código postal não foi registrado em 1993-1994, levando a valores ausentes para quintil, região e nível de urbanização do Índice de Privação Múltipla (IMD) nesse período. Como essas variáveis ​​foram consideradas os principais fatores de confusão em potencial nas análises primárias, foi tomada a decisão de restringir a modelagem ao período de 1º de janeiro de 1995 a 31 de dezembro de 2011.

A codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID) mudou da versão 9 para 10 em janeiro de 2001, levando a uma queda importante nos casos de SIDS registrados. Portanto, as análises de SIDS estão restritas ao período de tempo 2001-2011.

Bebês com anomalias cromossômicas serão excluídos.

Resultado

Os resultados primários são:

• Baixo peso ao nascer (peso ao nascer < 2.500 gramas)
• Natimorto (morte intrauterina a partir de 24+0 semanas de gestação)
• Mortalidade neonatal (morte nos primeiros 28 dias de vida)
• Síndrome da morte súbita infantil (SIDS; morte no primeiro ano de vida com menção no atestado de óbito do código R95 da ICD-10-U ou R99 sem outra especificação)

Para avaliar se a legislação antifumo teve um impacto seletivo em certos subgrupos de resultados, identificamos ainda vários resultados secundários:

• Muito baixo peso ao nascer (peso ao nascer < 1500 gramas)
• Mortalidade neonatal precoce (morte na primeira semana de vida)
• Mortalidade neonatal tardia (morte entre 7 e 28 dias de vida)
• Mortalidade pós-neonatal (morte entre 28 dias e 1 ano de vida)
• Mortalidade infantil (morte no primeiro ano de vida)

Fontes de dados Os dados são obtidos por meio do Escritório Nacional de Estatísticas (ONS). Todos os natimortos e nascidos vivos registrados ocorridos na Inglaterra entre 1º de janeiro de 1995 e 31 de dezembro de 2011 estão incluídos. Estes estão ligados a certidões de óbito para todas as mortes ocorridas antes do primeiro aniversário.

Extração e manipulação de dados Os dados perinatais e de mortalidade individuais são vinculados pelo ONS em um único banco de dados, incluindo as seguintes covariáveis ​​de nível individual: mês de nascimento, ano de nascimento, mês de morte, ano de morte, idade na morte, sexo, peso ao nascer, idade materna, estado civil materno, paridade, DMI, região, grau de urbanização.

As seguintes covariáveis ​​são categorizadas por motivos de controle de informações:

• Idade da morte: neonatal precoce, neonatal tardio, pós-neonatal
• Peso ao nascer: <1000 gramas, 1000-1499 gramas, 1500-2499 gramas, 2500-3999 gramas, ≥4000 gramas
• Idade materna: <20 anos, 20-24 anos, 25-29 anos, 30-34 anos, 35-39 anos, >40 anos
• Paridade: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: quintis
• Região: 10 regiões
• Nível de urbanização: urbano, rural

Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra para análises orientadas para o tempo é complicado devido à complexidade dos modelos. Usaremos dados nacionais para o estudo atual, que será - até onde sabemos - a maior avaliação do impacto da legislação antifumo na saúde perinatal, tanto em relação ao tamanho da população quanto ao período de tempo. Como usamos o intervalo de tempo máximo e a população disponível, o cálculo do tamanho da amostra pode, de certa forma, ser considerado redundante.

Temos conhecimento de apenas um estudo publicado sobre legislação antifumo e mortalidade precoce (referência 1). Devido a questões de design, não é possível envolver os dados deste estudo para comparação com o estudo atual.

Vários estudos avaliaram anteriormente o impacto da legislação antifumo sobre o baixo peso ao nascer. Nossa abordagem proposta é melhor comparável àquela realizada anteriormente na Escócia (referência 2). Usando dados escoceses de 757.795 partos ocorridos entre 1996 e 2009, eles mostraram uma queda imediata de -9,9% (IC 95% -14,2; -5,2) em bebês com baixo peso ao nascer. Dado o período de estudo mais longo (1993-2011) e o tamanho populacional muito maior (n>10 milhões), pode-se esperar que nosso estudo tenha poder suficiente para detectar uma redução semelhante em bebês com baixo peso ao nascer na Inglaterra, se presente.

Análise estatística

Características relevantes da população serão descritas. A análise de regressão logística será realizada para investigar a associação entre a introdução da legislação antifumo e mudanças repentinas ('degrau') e/ou graduais ('inclinação') (conforme apropriado) nas chances de desenvolver cada resultado. As análises serão ajustadas para peso ao nascer, sexo, idade materna, estado civil materno, paridade (apenas análises secundárias, veja abaixo), quintil de IMD, região e nível de urbanização. O padrão sazonal e a não linearidade da tendência temporal subjacente serão considerados conforme apropriado. A seleção final do modelo será baseada nos critérios de informação de Akaike e Bayesian (AIC e BIC). O denominador para as análises será diferente de acordo com os vários resultados:

• natimortos: todos os nascimentos no conjunto de dados
• baixo peso ao nascer, muito baixo peso ao nascer, mortalidade neonatal, mortalidade neonatal precoce, mortalidade infantil: todos os nascidos vivos no conjunto de dados
• mortalidade neonatal tardia: todos os nascidos vivos no conjunto de dados que sobreviveram ao período neonatal precoce
• mortalidade pós-neonatal: todos os nascidos vivos no conjunto de dados que sobreviveram ao período neonatal

As análises primárias serão realizadas em casos com dados completos em todas as covariáveis. A paridade é a única variável com mais de 10% de dados ausentes (aproximadamente 40-50%), pois é registrada apenas em mulheres casadas. Como não se espera que a paridade seja um fator de confusão importante, realizaremos as análises primárias sem envolver a paridade nos modelos para maximizar o tamanho da população.

Análises de sensibilidade Para avaliar possíveis confundimentos por paridade, serão realizadas análises de sensibilidade que incluam a paridade no modelo. Em um segundo conjunto de análises de sensibilidade, a imputação será realizada para investigar a robustez das descobertas em relação aos dados ausentes. A fim de minimizar problemas relacionados a testes múltiplos, as análises de sensibilidade serão realizadas apenas para os resultados primários.

Todas as análises serão realizadas no Stata 12.0.