Impacto de la legislación libre de humo sobre la mortalidad temprana y el bajo peso al nacer en Inglaterra

Pregunta principal de investigación ¿Ha habido un cambio en el número de bebés que nacen con bajo peso al nacer o que mueren en el período perinatal o infantil después de la introducción el 1 de julio de 2007 de la prohibición de fumar en lugares públicos en Inglaterra?

Diseño del estudio Estudio de cohorte retrospectivo (utilizando datos prospectivos de atención de la salud recopilados de forma rutinaria)

Población de estudio Todos los nacimientos únicos en Inglaterra entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2011.

Intervención La intervención en estudio es la prohibición de fumar en lugares públicos cerrados y en el lugar de trabajo implementada en Inglaterra durante la noche del 1 de julio de 2007.

Criterios de inclusión y exclusión Incluiremos todos los nacimientos únicos registrados en Inglaterra que ocurrieron entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2011. Este es el período de tiempo máximo que rodea la introducción de la prohibición para el cual los datos de nacimiento requeridos están disponibles a través de la fuente de datos. Los datos se extrajeron originalmente del 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre de 2011. Sin embargo, el código postal no se registró en 1993-1994, lo que provocó que faltaran valores para el índice de privación múltiple (IMD), quintil, región y nivel de urbanización en este período. Como estas variables se consideraron factores de confusión potenciales clave en los análisis primarios, se tomó la decisión de restringir el modelado al período del 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 2011.

La codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés) cambió de la versión 9 a la 10 a partir de enero de 2001, lo que provocó una caída importante en los casos de SMSL registrados. Por lo tanto, los análisis de los PEID se restringen al período 2001-2011.

Se excluirán los bebés con anomalías cromosómicas.

Resultado

Los resultados primarios son:

• Bajo peso al nacer (peso al nacer < 2500 gramos)
• Nacimiento muerto (muerte intrauterina a partir de las 24+0 semanas de gestación)
• Mortalidad neonatal (muerte dentro de los primeros 28 días de vida)
• Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL; muerte dentro del primer año de vida con mención en el certificado de defunción del código ICD-10-U R95 o R99 sin otra especificación)

Para evaluar si la legislación libre de humo tuvo un impacto selectivo en ciertos subgrupos de resultados, además identificamos una serie de resultados secundarios:

• Muy bajo peso al nacer (peso al nacer < 1500 gramos)
• Mortalidad neonatal temprana (muerte dentro de la primera semana de vida)
• Mortalidad neonatal tardía (muerte entre los 7 y 28 días de vida)
• Mortalidad posneonatal (muerte entre 28 días y 1 año de vida)
• Mortalidad infantil (muerte dentro del primer año de vida)

Fuentes de datos Los datos se obtienen a través de la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS). Se incluyen todos los mortinatos y nacidos vivos registrados que ocurrieron en Inglaterra entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2011. Estos están vinculados a los certificados de defunción de todas las muertes que ocurren antes del primer cumpleaños.

Extracción y manejo de datos Los datos perinatales y de mortalidad individuales están vinculados por ONS en una sola base de datos que incluye las siguientes covariables a nivel individual: mes de nacimiento, año de nacimiento, mes de muerte, año de muerte, edad al morir, sexo, peso al nacer, edad materna, estado civil materno, paridad, IMD, región, nivel de urbanización.

Las siguientes covariables se clasifican por razones de gobierno de la información:

• Edad de muerte: neonatal precoz, neonatal tardío, posneonatal
• Peso al nacer: <1000 gramos, 1000-1499 gramos, 1500-2499 gramos, 2500-3999 gramos, ≥4000 gramos
• Edad materna: <20 años, 20-24 años, 25-29 años, 30-34 años, 35-39 años, >40 años
• Paridad: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: quintiles
• Región: 10 regiones
• Nivel de urbanización: urbano, rural

Tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra para análisis orientados al tiempo es complicado dada la complejidad de los modelos. Usaremos datos nacionales para el estudio actual, que será, hasta donde sabemos, la evaluación más grande del impacto de la legislación libre de humo en la salud perinatal, tanto en lo que respecta al tamaño de la población como al período de tiempo. Dado que utilizamos el período de tiempo y la población máximos disponibles, el cálculo del tamaño de la muestra puede, en cierto modo, considerarse redundante.

Conocemos solo un estudio publicado sobre la legislación libre de humo y la mortalidad en la vida temprana (referencia 1). Debido a problemas de diseño, no es posible incluir datos de este estudio para compararlos con el estudio actual.

Varios estudios han evaluado previamente el impacto de la legislación libre de humo sobre el bajo peso al nacer. Nuestro enfoque propuesto es mejor comparable al realizado anteriormente en Escocia (referencia 2). Utilizando datos escoceses sobre 757.795 partos ocurridos entre 1996 y 2009, mostraron una caída inmediata de -9,9 % (IC del 95 %: -14,2; -5,2) en los bebés con bajo peso al nacer. Dado el período de estudio más largo (1993-2011) y el tamaño de la población mucho mayor (n> 10 millones), se puede esperar que nuestro estudio tenga el poder suficiente para detectar una reducción similar en los bebés con bajo peso al nacer en Inglaterra, si está presente.

análisis estadístico

Se describirán las características relevantes de la población. Se realizará un análisis de regresión logística para investigar la asociación entre la introducción de una legislación libre de humo y los cambios repentinos ("paso") y/o graduales ("pendiente") (según corresponda) en las probabilidades de desarrollar cada resultado. Los análisis se ajustarán por peso al nacer, sexo, edad materna, estado civil materno, paridad (solo análisis secundarios, ver más abajo), quintil IMD, región y nivel de urbanización. Los patrones estacionales y la no linealidad de la tendencia temporal subyacente se tendrán en cuenta según corresponda. La selección del modelo final se basará en los criterios de información bayesianos y de Akaike (AIC y BIC). El denominador de los análisis diferirá según los diversos resultados:

• mortinatos: todos los nacimientos en el conjunto de datos
• bajo peso al nacer, muy bajo peso al nacer, mortalidad neonatal, mortalidad neonatal temprana, mortalidad infantil: todos los nacidos vivos en el conjunto de datos
• mortalidad neonatal tardía: todos los nacidos vivos en el conjunto de datos que sobrevivieron al período neonatal temprano
• mortalidad posneonatal: todos los nacidos vivos en el conjunto de datos que sobrevivieron al período neonatal

Los análisis primarios se realizarán en casos con datos completos sobre todas las covariables. La paridad es la única variable que tiene >10% de datos faltantes (aproximadamente 40-50%), ya que solo se registra en mujeres casadas. Como no se espera que la paridad sea un factor de confusión clave, realizaremos los análisis primarios sin involucrar la paridad en los modelos para maximizar el tamaño de la población.

Análisis de sensibilidad Para evaluar la posible confusión por paridad, se realizarán análisis de sensibilidad que incluyan la paridad en el modelo. En un segundo conjunto de análisis de sensibilidad, se realizará la imputación para investigar la solidez de los hallazgos frente a los datos faltantes. Para minimizar los problemas relacionados con las pruebas múltiples, se realizarán análisis de sensibilidad solo para los resultados primarios.

Todos los análisis se realizarán utilizando Stata 12.0.