Vliv nekuřácké legislativy na předčasnou úmrtnost a nízkou porodní hmotnost v Anglii

Primární výzkumná otázka Došlo ke změně v počtu dětí narozených s nízkou porodní hmotností nebo umírajících v perinatálním nebo kojeneckém období po zavedení zákazu kouření na veřejných místech v Anglii 1. července 2007?

Návrh studie Retrospektivní kohortová studie (s použitím prospektivních rutinně sbíraných údajů o zdravotní péči)

Studijní populace Všechny jednorozené porody v Anglii mezi 1. lednem 1995 a 31. prosincem 2011.

Intervence Zkoumanou intervencí je zákaz kouření v uzavřených veřejných prostorách a na pracovišti realizovaný v Anglii přes noc dne 1. července 2007.

Kritéria pro zařazení a vyloučení Zahrneme všechny registrované jednorozené porody v Anglii, ke kterým došlo mezi 1. lednem 1995 a 31. prosincem 2011. Toto je maximální časové období kolem zavedení zákazu, pro které jsou prostřednictvím zdroje dat k dispozici požadované údaje o narození. Údaje byly původně extrahovány za období od 1. ledna 1993 do 31. prosince 2011. Poštovní směrovací číslo však nebylo v letech 1993–1994 zaznamenáno, což vedlo k chybějícím hodnotám pro kvintil indexu vícenásobné deprivace (IMD), region a úroveň urbanizace v tomto období. Protože tyto proměnné byly v primárních analýzách považovány za klíčové potenciální zkreslovače, bylo rozhodnuto omezit modelování na časové období 1. ledna 1995 – 31. prosince 2011.

Kódování Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) se od ledna 2001 změnilo z verze 9 na 10, což vedlo k významnému poklesu zaznamenaných případů SIDS. Proto jsou analýzy SIDS omezeny na období 2001-2011.

Děti s chromozomálními anomáliemi budou vyloučeny.

Výsledek

Primární výsledky jsou:

• Nízká porodní hmotnost (porodní hmotnost < 2500 gramů)
• Narození mrtvého plodu (nitroděložní úmrtí od 24+0 týdnů těhotenství)
• Novorozenecká úmrtnost (úmrtí během prvních 28 dnů života)
• Syndrom náhlého úmrtí kojence (SIDS; úmrtí do prvního roku života s uvedením v úmrtním listu MKN-10-U kód R95, nebo R99 bez další specifikace)

Abychom vyhodnotili, zda měla legislativa bez kouře selektivní dopad na určité podskupiny výsledků, identifikovali jsme dále řadu sekundárních výsledků:

• Velmi nízká porodní hmotnost (porodní hmotnost < 1500 gramů)
• Časná novorozenecká úmrtnost (úmrtí během prvního týdne života)
• Pozdní novorozenecká úmrtnost (úmrtí mezi 7 a 28 dny života)
• Postneonatální úmrtnost (úmrtí mezi 28. dnem a 1 rokem života)
• Kojenecká úmrtnost (úmrtí během prvního roku života)

Zdroje dat Data jsou získávána prostřednictvím Národního statistického úřadu (ONS). Zahrnuta jsou všechna registrovaná mrtvě narozená a živě narozená v Anglii mezi 1. lednem 1995 a 31. prosincem 2011. Ty jsou spojeny s úmrtními listy pro všechna úmrtí, ke kterým došlo před prvními narozeninami.

Extrakce dat a manipulace s nimi Jednotlivá perinatální data a data o úmrtnosti jsou propojena ONS do jediné databáze, která obsahuje následující kovariáty na individuální úrovni: měsíc narození, rok narození, měsíc úmrtí, rok úmrtí, věk v době úmrtí, pohlaví, porodní hmotnost, věk matky, rodinný stav matky, parita, IMD, region, úroveň urbanizace.

Následující kovariáty jsou kategorizovány z důvodu správy informací:

• Věk v době smrti: rané novorozenecké, pozdní novorozenecké, postnovorozenecké
• Porodní váha: <1000 gramů, 1000–1499 gramů, 1500–2499 gramů, 2500–3999 gramů, ≥4000 gramů
• Věk matky: <20 let, 20-24 let, 25-29 let, 30-34 let, 35-39 let, >40 let
• Parita: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: kvintily
• Region: 10 regionů
• Úroveň urbanizace: městská, venkovská

Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku pro časově orientované analýzy je komplikovaný vzhledem ke složitosti modelů. Pro současnou studii použijeme národní data, která bude – podle našich nejlepších znalostí – největším hodnocením dopadu nekuřácké legislativy na perinatální zdraví, a to jak s ohledem na velikost populace, tak i časové rozpětí. Vzhledem k tomu, že využíváme maximální dostupné časové rozpětí a populaci, lze výpočet velikosti vzorku svým způsobem považovat za nadbytečný.

Jsme si vědomi pouze jedné publikované studie o nekuřácké legislativě a úmrtnosti v raném věku (odkaz 1). Kvůli problémům s designem není možné zahrnout data z této studie pro srovnání se současnou studií.

Řada studií již dříve posuzovala dopad nekuřácké legislativy na nízkou porodní hmotnost. Náš navrhovaný přístup je nejlépe srovnatelný s přístupem provedeným dříve ve Skotsku (odkaz 2). S použitím skotských údajů o 757 795 porodech, ke kterým došlo v letech 1996 až 2009, ukázaly okamžitý pokles o -9,9 % (95% CI -14,2; -5,2) u dětí s nízkou porodní hmotností. Vzhledem k delšímu období studie (1993-2011) a mnohem větší velikosti populace (n>10 milionů) lze očekávat, že naše studie bude mít dostatečnou sílu pro detekci podobného snížení počtu dětí s nízkou porodní hmotností v Anglii, pokud je přítomna.

Statistická analýza

Budou popsány příslušné populační charakteristiky. Bude provedena logistická regresní analýza, aby se prozkoumala souvislost mezi zavedením nekuřácké legislativy a náhlými („krokovými“) a/nebo postupnými („sklon“) změnami (podle potřeby) v pravděpodobnosti vývoje každého výsledku. Analýzy budou upraveny o porodní hmotnost, pohlaví, věk matky, rodinný stav matky, paritu (pouze sekundární analýzy, viz níže), kvintil IMD, region a úroveň urbanizace. Přiměřeně se zohlední sezónní vzor a nelinearita základního časového trendu. Konečný výběr modelu bude založen na Akaikeho a Bayesiánských informačních kritériích (AIC a BIC). Jmenovatel pro analýzy se bude lišit podle různých výsledků:

• mrtvě narozená: všechna narození v datové sadě
• nízká porodní hmotnost, velmi nízká porodní hmotnost, novorozenecká úmrtnost, časná novorozenecká úmrtnost, kojenecká úmrtnost: všechny živě narozené v datovém souboru
• pozdní novorozenecká úmrtnost: všechny živě narozené děti v souboru dat přežívající rané novorozenecké období
• postneonatální úmrtnost: všechny živě narozené děti v souboru dat přežívající novorozenecké období

Primární analýzy budou provedeny na případech s kompletními údaji o všech kovariátech. Parita je jedinou proměnnou, která má více než 10 % chybějících údajů (přibližně 40–50 %), protože je zaznamenávána pouze u vdaných žen. Vzhledem k tomu, že se neočekává, že by parita byla klíčovým zmatkem, provedeme primární analýzy bez zapojení parity do modelů, abychom maximalizovali velikost populace.

Analýzy citlivosti Pro posouzení možného zkreslení paritou budou provedeny analýzy citlivosti, které paritu do modelu zahrnou. V druhém souboru analýz citlivosti bude provedena imputace, aby se prozkoumala robustnost zjištění vůči chybějícím údajům. Aby se minimalizovaly problémy týkající se vícenásobného testování, budou analýzy citlivosti prováděny pouze pro primární výsledky.

Všechny analýzy budou provedeny pomocí Stata 12.0.