Effekten av rökfri lagstiftning på tidig dödlighet och låg födelsevikt i England

Primär forskningsfråga Har det skett en förändring i antalet barn som föds med låg födelsevikt eller dör under perinatal- eller spädbarnsperioden efter införandet av ett förbud mot rökning på offentliga platser i England den 1 juli 2007?

Studiedesign Retrospektiv kohortstudie (med prospektiv rutinmässigt insamlad sjukvårdsdata)

Studiepopulation Alla singelfödslar i England mellan 1 januari 1995 och 31 december 2011.

Intervention Insatsen som studeras är rökförbudet på slutna offentliga platser och på arbetsplatsen som genomfördes i England över natten den 1 juli 2007.

Inklusions- och uteslutningskriterier Vi kommer att inkludera alla registrerade singelfödslar i England som inträffar mellan 1 januari 1995 och 31 december 2011. Detta är den maximala tidsperioden kring förbudets införande för vilken de nödvändiga födelseuppgifterna är tillgängliga via datakällan. Data extraherades ursprungligen för 1 januari 1993 till 31 december 2011. Postnummer registrerades dock inte 1993-1994, vilket ledde till saknade värden för Index of Multiple Deprivation (IMD) kvintil, region och urbaniseringsnivå under denna period. Eftersom dessa variabler ansågs vara viktiga potentiella konfunderare i de primära analyserna, togs ett beslut att begränsa modelleringen till tidsperioden 1 januari 1995-31 december 2011.

International Classification of Disease (ICD)-kodning ändrades från version 9 till 10 från och med januari 2001, vilket ledde till en betydande minskning av registrerade SIDS-fall. Därför är analyser av SIDS begränsade till tidsperioden 2001-2011.

Spädbarn med kromosomavvikelser kommer att uteslutas.

Resultat

De primära resultaten är:

• Låg födelsevikt (födelsevikt < 2500 gram)
• Dödfödsel (intrauterin död efter 24+0 veckors graviditet)
• Neonatal dödlighet (död inom de första 28 dagarna av livet)
• Plötslig spädbarnsdöd (SIDS; död inom första levnadsåret med nämnande på dödsattesten av ICD-10-U kod R95, eller R99 utan annan specifikation)

För att bedöma om rökfri lagstiftning hade en selektiv inverkan på vissa undergrupper av resultat identifierade vi dessutom ett antal sekundära utfall:

• Mycket låg födelsevikt (födelsevikt < 1500 gram)
• Tidig neonatal dödlighet (död inom första levnadsveckan)
• Sen neonatal dödlighet (död mellan 7 och 28 dagar i livet)
• Postneonatal dödlighet (död mellan 28 dagar och 1 levnadsår)
• Spädbarnsdödlighet (död under det första levnadsåret)

Datakällor Data erhålls via Office for National Statistics (ONS). Alla registrerade dödfödslar och levande födda födda i England mellan 1 januari 1995 och 31 december 2011 ingår. Dessa är kopplade till dödsattester för alla dödsfall som inträffar före första födelsedagen.

Dataextraktion och hantering Individuell perinatal och mortalitetsdata länkas av ONS i en enda databas som inkluderar följande kovariater på individnivå: födelsemånad, födelseår, dödsmånad, dödsår, dödsålder, kön, födelsevikt, moderns ålder, moderns civilstånd, paritet, IMD, region, urbaniseringsnivå.

Följande kovariater är kategoriserade av informationsstyrningsskäl:

• Ålder vid dödsfall: tidigt neonatalt, sent neonatalt, postneonatalt
• Födelsevikt: <1000 gram, 1000-1499 gram, 1500-2499 gram, 2500-3999 gram, ≥4000 gram
• Moderns ålder: <20 år, 20-24 år, 25-29 år, 30-34 år, 35-39 år, >40 år
• Paritet: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: kvintiler
• Region: 10 regioner
• Urbaniseringsnivå: stad, landsbygd

Provstorlek Beräkning av provstorlek för tidsorienterade analyser är komplicerad med tanke på modellernas komplexitet. Vi kommer att använda nationella data för den aktuella studien, som kommer - så vitt vi vet - att vara den största utvärderingen av effekten av rökfri lagstiftning på perinatal hälsa, både vad gäller befolkningsstorlek och tidsrymd. Eftersom vi använder den maximala tidsperioden och den tillgängliga populationen kan beräkning av urvalsstorlek på ett sätt anses vara överflödig.

Vi är medvetna om endast en publicerad studie om rökfri lagstiftning och dödlighet i tidigt liv (referens 1). På grund av designproblem är det inte möjligt att involvera data från denna studie för jämförelse med den aktuella studien.

Ett antal studier har tidigare bedömt effekten av rökfri lagstiftning på låg födelsevikt. Vårt föreslagna tillvägagångssätt är bäst jämförbart med det som utfördes tidigare i Skottland (referens 2). Med hjälp av skotska data om 757 795 förlossningar mellan 1996 och 2009 visade de en omedelbar -9,9% (95%CI -14,2; -5,2) minskning av lågfödelseviktiga spädbarn. Med tanke på den längre studieperioden (1993-2011) och den mycket större befolkningsstorleken (n>10 miljoner) kan vår studie förväntas ha tillräcklig kraft för att upptäcka en liknande minskning av spädbarn med låg födelsevikt i England, om det finns.

Statistisk analys

Relevanta populationsegenskaper kommer att beskrivas. Logistisk regressionsanalys kommer att utföras för att undersöka sambandet mellan införandet av rökfri lagstiftning och plötsliga ('steg') och/eller gradvisa ('slope') förändringar (efter behov) i oddsen för att utveckla varje resultat. Analyserna kommer att justeras för födelsevikt, kön, moderns ålder, moderns civilstånd, paritet (endast sekundära analyser, se nedan), IMD-kvintil, region och urbaniseringsnivå. Säsongsmönster och icke-linjäritet hos den underliggande tidstrenden kommer att beaktas vid behov. Det slutliga valet av modell kommer att baseras på Akaikes och Bayesianska informationskriterier (AIC och BIC). Nämnaren för analyserna kommer att skilja sig åt beroende på de olika utfallen:

• dödfödslar: alla födslar i datamängden
• låg födelsevikt, mycket låg födelsevikt, neonatal dödlighet, tidig neonatal dödlighet, spädbarnsdödlighet: alla levande födslar i datamängden
• sen neonatal dödlighet: alla levande födslar i datasetet som överlever den tidiga neonatala perioden
• post-neonatal dödlighet: alla levande födslar i datasetet som överlever neonatalperioden

De primära analyserna kommer att utföras på fall med fullständiga data på alla kovariater. Paritet är den enda variabeln som har >10 % saknade data (cirka 40-50 %), eftersom den bara registreras hos gifta kvinnor. Eftersom paritet inte förväntas vara en viktig konfunderare kommer vi att utföra de primära analyserna utan att involvera paritet i modellerna för att maximera populationsstorleken.

Känslighetsanalyser För att bedöma eventuell förvirring genom paritet kommer känslighetsanalyser att utföras som inkluderar paritet i modellen. I en andra uppsättning känslighetsanalyser kommer imputering att utföras för att undersöka resultatens robusthet mot saknade data. För att minimera problem med flera tester kommer känslighetsanalyser endast att utföras för de primära resultaten.

Alla analyser kommer att utföras med Stata 12.0.