Impact van rookvrije wetgeving op sterfte in het vroege leven en laag geboortegewicht in Engeland

Centrale onderzoeksvraag Is er een verandering opgetreden in het aantal baby's dat geboren wordt met een laag geboortegewicht of sterft in de perinatale of babyperiode na de invoering van een rookverbod in openbare plaatsen in Engeland op 1 juli 2007?

Onderzoeksopzet Retrospectieve cohortstudie (gebruik makend van prospectieve routinematig verzamelde gegevens over gezondheidszorg)

Studiepopulatie Alle eenlinggeboorten in Engeland tussen 1 januari 1995 en 31 december 2011.

Interventie De onderzochte interventie is het rookverbod op afgesloten openbare plaatsen en op de werkplek dat in Engeland op 1 juli 2007 is ingevoerd.

In- en uitsluitingscriteria We tellen alle geregistreerde eenlinggeboorten in Engeland tussen 1 januari 1995 en 31 december 2011 mee. Dit is de maximale periode rond de invoering van het verbod waarvoor de benodigde geboortegegevens via de gegevensbron beschikbaar zijn. Gegevens werden oorspronkelijk geëxtraheerd voor 1 januari 1993 tot 31 december 2011. De postcode werd echter niet geregistreerd in 1993-1994, wat leidde tot ontbrekende waarden voor het kwintiel, de regio en het urbanisatieniveau van de Index of Multiple Deprivation (IMD). Omdat deze variabelen werden beschouwd als de belangrijkste potentiële confounders in de primaire analyses, werd besloten de modellering te beperken tot de periode 1 januari 1995-31 december 2011.

De codering van de internationale classificatie van ziekten (ICD) is vanaf januari 2001 gewijzigd van versie 9 naar versie 10, wat heeft geleid tot een aanzienlijke daling van het aantal geregistreerde gevallen van wiegendood. Daarom zijn analyses van wiegendood beperkt tot de periode 2001-2011.

Baby's met chromosomale afwijkingen worden uitgesloten.

Resultaat

De primaire uitkomsten zijn:

• Laag geboortegewicht (geboortegewicht < 2500 gram)
• Doodgeboorte (intra-uteriene dood vanaf 24+0 weken zwangerschap)
• Neonatale sterfte (overlijden binnen de eerste 28 dagen van het leven)
• Sudden infant death syndrome (SIDS; overlijden binnen het eerste levensjaar met vermelding op de overlijdensakte van ICD-10-U code R95, of R99 zonder andere specificatie)

Om te beoordelen of rookvrij-wetgeving een selectief effect heeft op bepaalde subgroepen van uitkomsten, hebben we daarnaast een aantal secundaire uitkomsten geïdentificeerd:

• Zeer laag geboortegewicht (geboortegewicht < 1500 gram)
• Vroege neonatale sterfte (overlijden binnen de eerste levensweek)
• Late neonatale sterfte (overlijden tussen 7 en 28 dagen na het leven)
• Postneonatale sterfte (overlijden tussen 28 dagen en 1 levensjaar)
• Kindersterfte (overlijden binnen het eerste levensjaar)

Gegevensbronnen Gegevens worden verkregen via het Office for National Statistics (ONS). Alle geregistreerde doodgeboorte en levendgeboorte in Engeland tussen 1 januari 1995 en 31 december 2011 zijn inbegrepen. Deze zijn gekoppeld aan overlijdensakten voor alle sterfgevallen voor de eerste verjaardag.

Gegevensextractie en -verwerking Individuele perinatale en sterftegegevens worden door ONS gekoppeld in een enkele database met de volgende covariaten op individueel niveau: geboortemaand, geboortejaar, maand van overlijden, jaar van overlijden, leeftijd bij overlijden, geslacht, geboortegewicht, leeftijd van de moeder, burgerlijke staat van de moeder, pariteit, IMD, regio, verstedelijkingsniveau.

De volgende covariaten zijn gecategoriseerd om redenen van informatiebeheer:

• Leeftijd bij overlijden: vroeg neonataal, laat neonataal, postneonataal
• Geboortegewicht: <1000 gram, 1000-1499 gram, 1500-2499 gram, 2500-3999 gram, ≥4000 gram
• Leeftijd moeder: <20 jaar, 20-24 jaar, 25-29 jaar, 30-34 jaar, 35-39 jaar, >40 jaar
• Pariteit: 0, 1, 2, ≥3
• IMD: kwintielen
• Regio: 10 regio's
• Urbanisatiegraad: stedelijk, landelijk

Steekproefomvang Berekening van de steekproefomvang voor tijdgeoriënteerde analyses is ingewikkeld gezien de complexiteit van de modellen. We zullen nationale gegevens gebruiken voor de huidige studie, die - voor zover ons bekend - de grootste evaluatie zal zijn van de impact van rookvrij-wetgeving op de perinatale gezondheid, zowel wat betreft de bevolkingsomvang als de tijdspanne. Aangezien we de maximale tijdspanne en beschikbare populatie gebruiken, kan berekening van de steekproefomvang in zekere zin als overbodig worden beschouwd.

Er is ons slechts één gepubliceerde studie bekend over rookvrij-wetgeving en sterfte op jonge leeftijd (referentie 1). Vanwege ontwerpproblemen is het niet mogelijk om gegevens uit dit onderzoek te gebruiken voor vergelijking met het huidige onderzoek.

Een aantal studies hebben eerder de impact van rookvrij-wetgeving op een laag geboortegewicht beoordeeld. Onze voorgestelde aanpak is het best vergelijkbaar met die eerder in Schotland (referentie 2). Op basis van Schotse gegevens over 757.795 bevallingen die tussen 1996 en 2009 plaatsvonden, toonden ze een onmiddellijke daling van -9,9% (95% BI -14,2; -5,2) bij baby's met een laag geboortegewicht. Gezien de langere studieperiode (1993-2011) en de veel grotere populatieomvang (n>10 miljoen) kan worden verwacht dat ons onderzoek voldoende power heeft om een ​​vergelijkbare vermindering van baby's met een laag geboortegewicht in Engeland te detecteren, indien aanwezig.

statistische analyse

Relevante populatiekenmerken worden beschreven. Er zal een logistische regressieanalyse worden uitgevoerd om het verband te onderzoeken tussen de introductie van rookvrijwetgeving en plotselinge ('stap') en/of geleidelijke ('helling') veranderingen (naargelang van toepassing) in de kans op het ontwikkelen van elke uitkomst. Analyses worden aangepast voor geboortegewicht, geslacht, leeftijd van de moeder, burgerlijke staat van de moeder, pariteit (alleen secundaire analyses, zie hieronder), IMD-kwintiel, regio en urbanisatieniveau. Seizoensgebonden patronen en niet-lineariteit van de onderliggende tijdtrend zullen waar nodig in aanmerking worden genomen. De uiteindelijke modelselectie zal gebaseerd zijn op Akaike's en Bayesiaanse informatiecriteria (AIC en BIC). De noemer van de analyses zal verschillen naargelang de verschillende uitkomsten:

• doodgeboorten: alle geboorten in de dataset
• laag geboortegewicht, zeer laag geboortegewicht, neonatale sterfte, vroege neonatale sterfte, kindersterfte: alle levendgeborenen in de dataset
• late neonatale sterfte: alle levendgeborenen in de dataset overleven de vroege neonatale periode
• postneonatale sterfte: alle levendgeborenen in de dataset overleven de neonatale periode

De primaire analyses zullen worden uitgevoerd op gevallen met volledige gegevens over alle covariaten. Pariteit is de enige variabele met meer dan 10% ontbrekende gegevens (ongeveer 40-50%), aangezien het alleen wordt geregistreerd bij getrouwde vrouwen. Aangezien pariteit naar verwachting geen belangrijke confounder zal zijn, zullen we de primaire analyses uitvoeren zonder pariteit in de modellen te betrekken om de populatiegrootte te maximaliseren.

Gevoeligheidsanalyses Om mogelijke confounding door pariteit te beoordelen, zullen gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd die pariteit in het model opnemen. In een tweede reeks gevoeligheidsanalyses zal imputatie worden uitgevoerd om de robuustheid van de bevindingen voor ontbrekende gegevens te onderzoeken. Om problemen met meervoudige testen te minimaliseren, worden alleen gevoeligheidsanalyses uitgevoerd voor de primaire uitkomsten.

Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van Stata 12.0.