- ICH GCP
- US Clinical Trials Registry
- Klinisk utprøving NCT02039856
Implementering av pasienttilpassede omsorgsteam for kvinners helse (WH-PACT)
Implementering av WH-PACT-er for VA Women's Health Patient Aligned Care Teams
Studieoversikt
Status
Detaljert beskrivelse
Kvinnelige veteraners numeriske minoritet i helsevesenet i VA har skapt logistiske utfordringer for å levere kjønnssensitive omfattende tjenester. Disse utfordringene vokste bare etter hvert som flere kvinnelige veteraner meldte seg på VA-omsorg. Tilgang og kvalitet lå bak mannlige veteraner, mens kjønnssensitivitet, inkludert tilstrekkelig oppmerksomhet på personvern/sikkerhet og bevissthet om kvinners militære roller og erfaringer, ofte manglet. Tilgjengeligheten av kjønnsspesifikke tjenester på stedet hadde heller ikke holdt tritt, med kvinnelige veteraner mer sannsynlig å bli outsourcet for kjønnsspesifikk omsorg enn de var ti år tidligere. Videre, mens andelen VA-fasiliteter som har klinikker for kvinnehelse (WH) hadde økt, viste tidligere forskning at så mange som 40 % av dem ikke leverte omfattende primærhelsetjenester, i stedet fokuserte bare på kjønnsspesifikke eksamener. Mangel på kjønnssensitiv, omfattende omsorg for kvinner har også vært assosiert med målbare reduksjoner i kvinners vurdering av VA-tilgang, kontinuitet og koordinering, samt mål på teknisk kvalitet.
Etterforskerne hadde som mål å vurdere effektiviteten av evidensbaserte kvalitetsforbedringsmetoder (EBQI) for å utvikle en WH PACT-modell ved bruk av en klynge randomisert kontrollert studie (cRCT) design (Mål #1); undersøke virkningene av mottak av WH-PACT-konkordant omsorg på kvinnelige veteraners resultater (Mål #2); evaluere prosesser for EBQI-støttet WH-PACT implementering (Mål #3); og utvikle implementerings- og evalueringsverktøy for bruk i EBQI-støttet WH-PACT modelltilpasning, implementering, bærekraft og spredning til ytterligere VA-anlegg (Mål #4).
EBQI er en systematisk tilnærming for å utvikle en forsknings-klinisk partnerskapstilnærming på flere nivåer for å engasjere lokale organisasjonsledere og kvalitetsforbedringsteam i å tilpasse og implementere nye omsorgsmodeller i sammenheng med tidligere bevis, lokal praksiskontekst og metoder for endring av leverandøradferd, med forskere som gir teknisk støtte og praksistilrettelegging. I en randomisert klyngestudie evaluerte etterforskerne WH-PACT-modelloppnåelsen ved å bruke pasient-, leverandør- og praksisundersøkelser. Etterforskerne undersøkte mellomliggende endringer i kunnskap og holdninger til leverandør, ansatte og team. Ved å bruke analyser av sekundære administrative data og ytelsesdata, undersøkte etterforskerne også virkningene av mottak av WH-PACT-omsorg på kvaliteten på behandling og forebygging av kroniske sykdommer, helsestatus og bruk. Ved å bruke blandede metoder, vurderte etterforskerne pre-post EBQI praksis kontekst; dokumentert WH-PACT implementering; og undersøkte barrierer/tilretteleggere for EBQI-støttet WH-PACT-implementering gjennom en kombinasjon av semistrukturerte intervjuer og formative fremdriftsnarrativer og administrativ datagjennomgang.
Studietype
Registrering (Faktiske)
Fase
- Ikke aktuelt
Kontakter og plasseringer
Studiesteder
-
-
California
-
Sepulveda, California, Forente stater, 91343
- VA Greater Los Angeles Healthcare System, Sepulveda, CA
-
-
Connecticut
-
West Haven, Connecticut, Forente stater, 06516
- VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
-
-
Illinois
-
Chicago, Illinois, Forente stater, 60612
- Jesse Brown VA Medical Center, Chicago, IL
-
Hines, Illinois, Forente stater, 60141-5000
- Edward Hines Jr. VA Hospital, Hines, IL
-
-
Iowa
-
Iowa City, Iowa, Forente stater, 52246-2208
- Iowa City VA Health Care System, Iowa City, IA
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Forente stater, 02130
- VA Boston Healthcare System Jamaica Plain Campus, Jamaica Plain, MA
-
Leeds, Massachusetts, Forente stater, 01053-9764
- VA Central Western Massachusetts Healthcare System, Leeds, MA
-
-
Minnesota
-
Minneapolis, Minnesota, Forente stater, 55417
- Minneapolis VA Health Care System, Minneapolis, MN
-
-
North Dakota
-
Fargo, North Dakota, Forente stater, 58102
- Fargo VA Healthcare System, Fargo, ND
-
-
Pennsylvania
-
Philadelphia, Pennsylvania, Forente stater, 19104
- Philadelphia VA Medical Center, Philadelphia, PA
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Forente stater, 15240
- VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
-
-
West Virginia
-
Clarksburg, West Virginia, Forente stater, 26301
- Clarksburg Louis A. Johnson VA Medical Center, Clarksburg, WV
-
-
Wisconsin
-
Madison, Wisconsin, Forente stater, 53705
- William S. Middleton Memorial Veterans Hospital, Madison, WI
-
-
Deltakelseskriterier
Kvalifikasjonskriterier
Alder som er kvalifisert for studier
Tar imot friske frivillige
Beskrivelse
Inklusjonskriterier:
Kriterier for inkludering av anlegg:
- VA medisinsk senter (VAMC)
- Plassert i et VISN som har 3 eller flere VAMC-er
- Medlemskap i Women's Health Practice Based Research Network (PBRN)
Inkluderingskriterier for sentrale interessenter (intervjuer):
- VISN- og VAMC-ledere, VAMC primæromsorg/PACT-direktører, VAMC-medisinske direktører for kvinnehelse, kvinnelige veteranprogramledere (VISN og VAMC), VISN-representanter innen psykisk helse, helseinformasjonsteknologi/informatikk, kvalitetsforbedring/systemredesign, minst én sykepleier Executive (VISN eller VAMC)
- Intervensjon og kontroll VAMC-er
Leverandørens (undersøkelser og intervjuer) inkluderingskriterier:
- Primærpleieleverandører (lege [MD], lege for osteopati [DO], sykepleier [NP], legeassistent [PA]) som har sett 1+ kvinnelige veteraner det siste året
- Teamlet primære omsorgsleverandører intervjuer (MD, DO, NP, PA) ved intervensjon VAMCs
- Undersøkelser av primære omsorgsleverandører (MD, DO, NP, PA) ved intervensjon og kontroll VAMCs
- Undersøkelser av større primærhelsetjeneste/PACT-teammedlemmer (f.eks. kliniske farmasøyter, helseveiledere)
Inkluderingskriterier for ansatte (undersøkelser og intervjuer):
- Primærpleie/PACT klinisk personale (ikke-leverandører) i primærhelsetjenesten/PACT-team/teamlets som har sett 1+ kvinnelige veteraner det siste året
- Teamlet-medlemsintervjuer ved Intervention VAMCs
Inkluderingskriterier for pasienter:
- Kvinnelige veteraner sett i deltakende VAMC-er med 3+ besøk i primærhelsetjenesten i generell primærhelse og/eller kvinnehelseklinikker det siste året
Ekskluderingskriterier:
Ekskluderingskriterier for anlegg:
- VA-fasiliteter som ikke er VAMC-er (f.eks. lokalsamfunnsbaserte poliklinikker eller CBOC-er)
- VAMC-er i VISN-er med færre enn 3 VAMC-er
- VAMC-er som ikke er medlemmer av WH PBRN
Ekskluderingskriterier for sentrale interessenter (intervjuer):
- Interessenter utenfor de deltakende VISN-ene (1, 4, 12, 23) og VAMC-er (se studienettsteder)
Ekskluderingskriterier for leverandører (undersøkelser og intervjuer):
- VA-leverandører som ikke leverer primærhelsetjeneste i deltakende VAMC-er
- VA primærhelsetjenesteleverandører som ikke har sett eller ikke ser kvinnelige veteranpasienter for levering av primærhelsetjeneste ved en deltakende VAMC
- Teamlet-leverandører ved kontroll VAMCs vil ikke bli intervjuet
Ekskluderingskriterier for ansatte (undersøkelser og intervjuer):
- Klinisk personell i primærhelsetjenesten som ikke deltar i PACT (f.eks. tildelt primærhelsetjenesten, men faktisk ikke assosiert med primærhelsetjenesten/PACT direkte levering av pasientbehandling)
- Primærpleie/PACT klinisk personale ved kontroll VAMCs vil ikke bli intervjuet
Ekskluderingskriterier for pasienter:
- Kvinnelige veteraner som ikke bruker VA til helsevesenet eller for deres primære omsorgsbehov
- Kvinnelige veteraner med færre enn 3 VA primæromsorgsbesøk det foregående året og derfor ikke eksponert for PACT eller WH PACT
- Kvinnelige veteraner med dødelig sykdom og/eller dårlig prognose eller andre helseproblemer, for hvem påmelding og deltakelse i undersøkelsen vil vise seg å være en upassende byrde
Studieplan
Hvordan er studiet utformet?
Designdetaljer
- Primært formål: Helsetjenesteforskning
- Tildeling: Randomisert
- Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
- Masking: Ingen (Open Label)
Våpen og intervensjoner
Deltakergruppe / Arm |
Intervensjon / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentell: EBQI-støttet WH-PACT-implementering
Evidensbasert kvalitetsforbedring (EBQI) er en strukturert forsknings-klinisk partnerskapstilnærming for å tilrettelegge for implementering av nye omsorgsmodeller, inkludert interessentengasjement på flere nivåer, kvalitetsforbedring (QI) utdanning/opplæring, teknisk støtte, formativ tilbakemelding, fasilitering av ekstern praksis og nasjonal retningslinjer for retningslinjer.
|
Strukturert, personlig interessentpanelmøte for VA-nettverk, VA-medisinsk senter, og ledere i primærhelsetjenesten og kvinnehelse som bruker modifiserte Delphi-panelteknikker for å komme til konsensus om et veikart for kvalitetsforbedring (QI) innenfor hvert deltakende VA-nettverk, etterfulgt av periodisk fremgang rapportering og etter 24 måneders personlige hjørnesteinspanelmøter for interessenter
Innledende personlig og pågående virtuell teamtrening i QI-prinsipper, metoder og utvikling og foredling av prosjektforslag
Forskningsteamet ga teknisk gjennomgang av og tilbakemelding på lokale QI-prosjektforslag, hjalp til med å utvikle og/eller anbefale prosess-/resultatmål, identifiserte og delte relevant publisert litteratur (f.eks. tiltak, intervensjoner) og ga generell teknisk støtte (f.eks. hvordan analysere lokale data, hvordan gjennomføre en lokal fokusgruppe)
Forskningsteamet ga aggregerte all-site og lokale data fra baseline pasient- og leverandør/personalundersøkelser, 12-måneders pasientundersøkelser og andre data og funn til lokale team for pågående og ny QI-prosjektidéutvikling
Samtaler innen og på tvers av stedet med lokale team for å gjennomgå fremdrift, identifisere behov, hjelpe til med å løse problemer, diskutere nåværende og nye prosjekter, samt potensial for spredning
Andre navn:
VA-håndbøker om retningslinjer og praksis for PACT-implementeringsveiledning og om levering av omfattende kvinnehelsetjenester spredt til alle VA-anlegg
|
|
Aktiv komparator: Rutinemessig implementering av WH-PACT
Nasjonal politisk veiledning
|
VA-håndbøker om retningslinjer og praksis for PACT-implementeringsveiledning og om levering av omfattende kvinnehelsetjenester spredt til alle VA-anlegg
|
Hva måler studien?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
WH-PACT-oppnåelse
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Resultatet av Women's Health Pasient-Aligned Care Team, basert på fire pasientrapporterte mål for tilgang til omsorg, pasient-leverandør-kommunikasjon, omfattende omsorg og kjønnspassende omsorg.
WH-PACT-prestasjonen er en samlet poengsum fra -4 til +4, med høyere poengsum betyr bedre PACT-prestasjon.
|
Baseline til 24 måneder
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Tiltaksbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Kjønnssensitivitet hos leverandører og ansatte
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Kjønnssensitivitetsscore basert på 10 undersøkelseselementer relatert til leverandørers og ansattes følsomhet overfor kvinnelige veteraner under pasientbehandling.
Poengsummen varierte fra 1 til 5, og den høyere poengsummen gjenspeiler større kjønnssensitivitet overfor kvinnelige veteraner.
|
Baseline til 24 måneder
|
|
Team fungerer
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Opplevd teamfunksjon av primærhelse- og kvinnehelseleverandører og ansatte, målt basert på svar på 7 undersøkelseselementer.
Teamfunksjonsscore varierte fra 1 til 5 , mens den høyere poengsummen indikerer bedre teamfungering.
|
Baseline til 24 måneder
|
|
Utbrenthet hos leverandører og ansatte
Tidsramme: 24 måneder
|
Utbrenthet ble målt ved å bruke ett element: "Hvor ofte gjelder følgende utsagn for deg: Jeg føler meg utbrent av arbeidet mitt" med alternativer for 1.Aldri, 2. Noen ganger i året, 3. Hver måned, 4. Noen få ganger i måneden, 5. Hver uke, 6. Noen ganger i uken, 7. Hver dag.
Vi omkodet svarene til en binær verdi: aldri/mindre enn noen få ganger i måneden (1-4) og hver uke-til-hverdag (5-7).
|
24 måneder
|
|
Pasient VA Primærpleiebesøk per år
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Gjennomsnittlig antall besøk til VA primærhelsetjenesten per år
|
Baseline til 24 måneder
|
|
Pasient VA kvinnehelsebesøk per år
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Gjennomsnittlig antall pasientbesøk til VA kvinnehelse per år
|
Baseline til 24 måneder
|
|
Pasient VA Sykehusinnleggelse
Tidsramme: Baseline til 24 måneder
|
Gjennomsnittlig antall pasientinnleggelser uansett årsak i løpet av et år
|
Baseline til 24 måneder
|
|
Pasientlegevaktbesøk
Tidsramme: baseline til 24 måneder
|
Gjennomsnittlig antall pasientbesøk på legevakten uansett årsak i løpet av et år
|
baseline til 24 måneder
|
Samarbeidspartnere og etterforskere
Etterforskere
- Hovedetterforsker: Elizabeth M. Yano, PhD MSPH, VA Greater Los Angeles Healthcare System, Sepulveda, CA
Publikasjoner og nyttige lenker
Generelle publikasjoner
- Yano EM, Bair MJ, Carrasquillo O, Krein SL, Rubenstein LV. Patient Aligned Care Teams (PACT): VA's journey to implement patient-centered medical homes. J Gen Intern Med. 2014 Jul;29 Suppl 2(Suppl 2):S547-9. doi: 10.1007/s11606-014-2835-8. No abstract available.
- Yano EM, Haskell S, Hayes P. Delivery of gender-sensitive comprehensive primary care to women veterans: implications for VA Patient Aligned Care Teams. J Gen Intern Med. 2014 Jul;29 Suppl 2(Suppl 2):S703-7. doi: 10.1007/s11606-013-2699-3.
- Chuang E, Brunner J, Mak S, Hamilton AB, Canelo I, Darling J, Rubenstein LV, Yano EM. Challenges with Implementing a Patient-Centered Medical Home Model for Women Veterans. Womens Health Issues. 2017 Mar-Apr;27(2):214-220. doi: 10.1016/j.whi.2016.11.005. Epub 2017 Jan 4.
- Hamilton AB, Brunner J, Cain C, Chuang E, Luger TM, Canelo I, Rubenstein L, Yano EM. Engaging multilevel stakeholders in an implementation trial of evidence-based quality improvement in VA women's health primary care. Transl Behav Med. 2017 Sep;7(3):478-485. doi: 10.1007/s13142-017-0501-5.
- Goldstein KM, Vogt D, Hamilton A, Frayne SM, Gierisch J, Blakeney J, Sadler A, Bean-Mayberry BM, Carney D, DiLeone B, Fox AB, Klap R, Yee E, Romodan Y, Strehlow H, Yosef J, Yano EM. Practice-based research networks add value to evidence-based quality improvement. Healthc (Amst). 2018 Jun;6(2):128-134. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.06.008. Epub 2017 Jul 13.
- Meredith LS, Azhar G, Okunogbe A, Canelo IA, Darling JE, Street AE, Yano EM. Primary Care Providers with More Experience and Stronger Self-Efficacy Beliefs Regarding Women Veterans Screen More Frequently for Interpersonal Violence. Womens Health Issues. 2017 Sep-Oct;27(5):586-591. doi: 10.1016/j.whi.2017.06.003. Epub 2017 Jul 25.
- Meredith LS, Wang Y, Okunogbe A, Bergman AA, Canelo IA, Darling JE, Yano EM. Attitudes, Practices, and Experiences with Implementing a Patient-Centered Medical Home for Women Veterans. Womens Health Issues. 2017 Mar-Apr;27(2):221-227. doi: 10.1016/j.whi.2016.11.008. Epub 2017 Jan 10.
- Yano EM, Hamilton AB. Accelerating delivery of trauma-sensitive care: Using multilevel stakeholder engagement to improve care for women veterans. Fam Syst Health. 2017 Sep;35(3):373-375. doi: 10.1037/fsh0000288.
- Hamilton AB, Yano EM. The importance of symbolic and engaged participation in evidence-based quality improvement in a complex integrated healthcare system: response to "The science of stakeholder engagement in research". Transl Behav Med. 2017 Sep;7(3):492-494. doi: 10.1007/s13142-017-0528-7.
- Brunner J, Chuang E, Washington DL, Rose DE, Chanfreau-Coffinier C, Darling JE, Canelo IA, Yano EM. Patient-Rated Access to Needed Care: Patient-Centered Medical Home Principles Intertwined. Womens Health Issues. 2018 Mar-Apr;28(2):165-171. doi: 10.1016/j.whi.2017.12.001. Epub 2018 Jan 12.
- Narain K, Bean-Mayberry B, Washington DL, Canelo IA, Darling JE, Yano EM. Access to Care and Health Outcomes Among Women Veterans Using Veterans Administration Health Care: Association With Food Insufficiency. Womens Health Issues. 2018 May-Jun;28(3):267-272. doi: 10.1016/j.whi.2018.01.002. Epub 2018 Feb 21.
- Hoggatt KJ, Simpson T, Schweizer CA, Drexler K, Yano EM. Identifying women veterans with unhealthy alcohol use using gender-tailored screening. Am J Addict. 2018 Mar;27(2):97-100. doi: 10.1111/ajad.12689.
- Yano EM, Darling JE, Hamilton AB, Canelo I, Chuang E, Meredith LS, Rubenstein LV. Cluster randomized trial of a multilevel evidence-based quality improvement approach to tailoring VA Patient Aligned Care Teams to the needs of women Veterans. Implement Sci. 2016 Jul 19;11(1):101. doi: 10.1186/s13012-016-0461-z.
- Brunner J, Cain CL, Yano EM, Hamilton AB. Local Leaders' Perspectives on Women Veterans' Health Care: What Would Ideal Look Like? Womens Health Issues. 2019 Jan-Feb;29(1):64-71. doi: 10.1016/j.whi.2018.10.005. Epub 2018 Nov 16.
- Klap R, Darling JE, Hamilton AB, Rose DE, Dyer K, Canelo I, Haskell S, Yano EM. Prevalence of Stranger Harassment of Women Veterans at Veterans Affairs Medical Centers and Impacts on Delayed and Missed Care. Womens Health Issues. 2019 Mar-Apr;29(2):107-115. doi: 10.1016/j.whi.2018.12.002. Epub 2019 Jan 25.
- Bergman AA, Hamilton AB, Chrystal JG, Bean-Mayberry BA, Yano EM. Primary Care Providers' Perspectives on Providing Care to Women Veterans with Histories of Sexual Trauma. Womens Health Issues. 2019 Jul-Aug;29(4):325-332. doi: 10.1016/j.whi.2019.03.001. Epub 2019 Apr 23.
- Dyer KE, Potter SJ, Hamilton AB, Luger TM, Bergman AA, Yano EM, Klap R. Gender Differences in Veterans' Perceptions of Harassment on Veterans Health Administration Grounds. Womens Health Issues. 2019 Jun 25;29 Suppl 1:S83-S93. doi: 10.1016/j.whi.2019.04.016.
- Sheahan KL, Goldstein KM, Than CT, Bean-Mayberry B, Chanfreau CC, Gerber MR, Rose DE, Brunner J, Canelo IA, Darling Mshs JE, Haskell S, Hamilton AB, Yano EM. Women Veterans' Healthcare Needs, Utilization, and Preferences in Veterans Affairs Primary Care Settings. J Gen Intern Med. 2022 Sep;37(Suppl 3):791-798. doi: 10.1007/s11606-022-07585-3. Epub 2022 Aug 30.
- Carlson GC, Than CT, Rose D, Brunner J, Chanfreau-Coffinier C, Canelo IA, Klap R, Bean-Mayberry B, Agrawal A, Hamilton AB, Gerber MR, Yano EM. What Drives Women Veterans' Trust in VA Healthcare Providers? Womens Health Issues. 2022 Sep-Oct;32(5):499-508. doi: 10.1016/j.whi.2022.02.004. Epub 2022 Mar 30.
- Danan ER, Brunner J, Bergman A, Spoont M, Chanfreau C, Canelo I, Krebs EE, Yano EM. The Relationship Between Sexual Assault History and Cervical Cancer Screening Completion Among Women Veterans in the Veterans Health Administration. J Womens Health (Larchmt). 2022 Jul;31(7):1040-1047. doi: 10.1089/jwh.2021.0237. Epub 2022 Jan 18.
- Shipherd JC, Darling JE, Klap RS, Rose D, Yano EM. Experiences in the Veterans Health Administration and Impact on Healthcare Utilization: Comparisons Between LGBT and Non-LGBT Women Veterans. LGBT Health. 2018 Jul;5(5):303-311. doi: 10.1089/lgbt.2017.0179.
- Narain K, Jeffers KS, Bean-Mayberry B, Canelo I, Darling JE, Yano EM. The Association of Food Insufficiency with Patient Activation Among Women Veterans Using Veterans Administration Healthcare: a Cross-Sectional Analysis. J Gen Intern Med. 2018 Sep;33(9):1417-1418. doi: 10.1007/s11606-018-4476-9. No abstract available.
- Brunner J, Schweizer CA, Canelo IA, Leung LB, Strauss JL, Yano EM. Timely access to mental health care among women veterans. Psychol Serv. 2019 Aug;16(3):498-503. doi: 10.1037/ser0000226. Epub 2018 Apr 5.
Studierekorddatoer
Studer hoveddatoer
Studiestart (Faktiske)
Primær fullføring (Faktiske)
Studiet fullført (Faktiske)
Datoer for studieregistrering
Først innsendt
Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene
Først lagt ut (Antatt)
Oppdateringer av studieposter
Sist oppdatering lagt ut (Antatt)
Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene
Sist bekreftet
Mer informasjon
Begreper knyttet til denne studien
Andre studie-ID-numre
- CRE 12-026
Plan for individuelle deltakerdata (IPD)
Planlegger du å dele individuelle deltakerdata (IPD)?
Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter
Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt
Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt
produkt produsert i og eksportert fra USA
Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .