Allergi mot ulike fiskearter hos barn og unge som er allergiske mot fisk (TRO-FAST)

Introduksjon:

Fisk har en viktig rolle i menneskelig mat som en verdifull kilde til høyt assimilerte proteiner, og forbruket av fisk øker over hele verden. Fiskeallergi er en av de vanligste matallergiene sammen med melk, egg, nøtter, peanøtter, frukt, hvete, soya og sjømat. Det er mer vanlig i kystland og land med tradisjoner innen fiskeindustri og hvor fisk spiller en viktig rolle i mattradisjoner. Dette er situasjonen i Nord-Norge hvor fiskeri og fiskeindustri har vært den viktigste måten å leve av og fiske en viktig del av maten. Allergi mot fisk er spesielt vanlig hos barn og unge voksne. Symptomene knyttet til fiskeallergi varierer fra milde symptomer til anafylaksi. De fleste pasienter med fiskeallergi unngår alle fiskearter, og helsepersonell anbefaler dem ofte å gjøre det. Det viktigste allergenet i fisk er et muskelparvalbumin som er motstandsdyktig mot varme, kjemisk denaturering og proteolytiske enzymer. På grunn av homologi i aminosyresekvensen i parvalbuminer i forskjellige fiskearter eksisterer kryssreaktivitet.

Imidlertid indikerer klinisk erfaring, studier på sensibilisering og noen åpne matutfordringsstudier at noen pasienter med fiskeallergi kan tolerere enkelte fiskearter. Hovedformålet med denne studien er å finne i hvilken grad fiskeallergiske barn og unge kan tolerere enkelte fiskearter, ved å bruke DBPCFC som gullstandard i diagnostisering av matallergi, og dermed unngå unødvendige matrestriksjoner i kostholdet.

Næringsmiddelindustrien merker ofte produktene sine med «main contain allergen» fordi de mangler informasjon om terskeldoser for allergiske reaksjoner. Unødvendig merking av mat gir mindre variasjon i kostholdet for matallergiske pasienter. Et annet formål med denne studien er å finne Minimal Eliciting Dose som 10 % av deltakerne får allergisk reaksjon på, og dermed bidra til en mer presis merking av mat.

Metode:

DBPCFC er gullstandarden for diagnostisering av matallergi. Å skjule smak og lukt fra fisk i en standardisert testmat med god smak og tekstur er vanskelig. Det er spesielt vanskelig med barn, som har mindre sannsynlighet for å spise mat med dårlig smak og hvor volumet av testmat de kan klare er begrenset.

I samarbeid med Matforskningsinstituttet i Norge har vi produsert tørket fiskepulver av torsk, laks og makrell. Frosne fileter har blitt kokt, tørket og laget til pulver. Pulverene er kontrollert for mikrobiologisk innhold og proteininnhold. Prosedyren innebærer å fjerne så mye fett som mulig. Pulverene oppbevares i en fryser med en temperatur på -20°C. Volumet er redusert med ca. 80 % sammenlignet med kokt fisk.

I samarbeid med professor Clare Mills i Molecular Allergology-gruppen, Manchester Institute of Biotechnology, University of Manchester, settes fiskepulveret inn i en sjokoladedessert basert på en oppskrift brukt i en EuroPrevall-studie om matallergi. Produksjonen av sjokoladedesserter utføres ved University of Manchester sammen med kvalitetssjekk vedrørende allergeninnhold, innhold av parvalbumin, mikrobiologi og arter av fisken. Forkledningen av smak og lukt testes i et sensorisk testpanel.

Rekruttering av deltakere:

Pasienter i alderen 5-20 år, med tidligere fiskeallergi og sensibilisering for fisk, som har besøkt en av barne- og ungdomspoliklinikkene ved Universitetssykehuset Nord-Norge, inviteres til å delta. Pasienter med sensibilisering for fisk som aldri har spist fisk inviteres også. I tillegg inviteres pasienter registrert med sensibilisering mot torsk ved Allergologisk lab, Universitetssykehuset Nord-Norge siden 2008, som ikke allerede er hentet fra poliklinikk til å delta. Laboratoriet er det eneste allergilaboratoriet i regionen deltakerne rekrutteres fra.

Eksamen før inkludering:

Alle pasienter som gir sitt samtykke til å delta gjennomgår klinisk undersøkelse, inkludert spirometri, før inkludering for å sikre kvalifisering. Den kliniske undersøkelsen inneholder målinger av vekt og høyde, hjerte- og lungeauskultasjon, undersøkelse av hud, konjunktiva, nese og munnhule.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot ukontrollert astma og eksem og for å sikre optimalisert behandling før inkludering. Pollenallergiske pasienter vil ikke gjennomgå matutfordringer i pollensesongen.

Måling av spesifikt immunglobulin E (IgE) i serum:

Hos alle deltakerne måles spesifikt IgE i serum mot følgende allergener:

1. Fx5 (egg, melk, torsk, hvete, soya, peanøtt)
2. Inhalasjonspanel 6 (bjørk, timotei, bynke, alternaria, cladosporium)
3. Inhalasjonspanel 7 (Katt, hest, hund, husstøvmidd, kanin)
4. Gad c1, f426 (Parvalbumin fra torsk)
5. Cyp c1, f355 (Parvalbumin fra karpe)
6. Laks, f41
7. Makrell, f206
8. Kveite, f303
9. Pollock, f413
10. Hyse, f42
11. Sild, f205
12. Rødspette, 4254
13. Tunfisk, f40
14. Reker, f24
15. f351 (rekombinant reketropomyosin)

Spørreskjema:

Foreldre svarer på et spørreskjema for forskning på allergi. Spørreskjemaet er oversatt til norsk og det benyttes en elektronisk spørreundersøkelse. Foreldrene svarer på spørreskjemaet i løpet av den første utfordringsdagen. Spørreskjemaet er utvidet med spørsmål angående fiskeallergi.

Double Blind Placebo Controlled Food Challenge med torsk, laks, makrell og placebo:

Alle deltakerne gjennomgår DBPCFC med torsk, laks, makrell og placebo i randomisert rekkefølge, forkledd i en sjokoladedessert på 4 separate utfordringsdager med minimum 6 uker mellom hver utfordringsdag. Deltakere som har opplevd anafylaksi, verifisert og behandlet på sykehus, er ikke utfordret med arten som har gitt anafylaksi. Symptomer er registrert på et journal over kliniske manifestasjoner basert på en protokoll fra University Hospital of South Manchester med gradering av symptomene og definerte stoppkriterier. Proteindosene er basert på erfaringen fra en EuroPrevall-studie med DBPCFC med torsk:

3 µg, 600 µg, 12 mg, 120 mg og 1 g for DBPCFC

Åpne utfordringer med torsk og/eller laks og makrell:

Deltakere som ikke har noen allergiske reaksjoner etter DBPCFC med enten torsk, laks og makrell, gjennomgår åpen(e) utfordring(er) med 2 g, 6 g og 12 g protein, servert som kokt fisk, med arten som ga negativ DBPCFC. De åpne utfordringene gjøres på separate dager etter at randomiseringskoden er brutt.

Opphør av medisinering før DBPCFC og åpne utfordringer:

Systemisk kortikosteroidbehandling avsluttes minst en uke før utfordringer. Antihistaminbehandling opphører minst 72 timer før utfordringene. Korttidsvirkende β-2-agonister avsluttes minst 6 timer før utfordringene og langtidsvirkende β-2-agonister minst 24 timer før utfordringene. Deltakerne får fortsette med inhalerende kortikosteroider og leukotrienreseptorantagonister.

Utsettelse av DBPCFC og åpne utfordringer:

Utfordringene utsettes dersom deltakerne har pågående infeksjoner, pågående allergiske reaksjoner, ukontrollert eksem eller ukontrollert astma. Deltakere med pollenallergi blir ikke utfordret i pollensesongen.

Observasjon og behandling av allergiske reaksjoner:

Alle fiskeutfordringer utføres ved forskningsenheten ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden september 2014 – februar 2015. To deltakere utfordres hver utfordringsdag og alle deltakerne blir observert av én blindet forskningssykepleier. Ublindet personale tilbereder testmåltidene hver morgen. En blindet lege undersøker deltakerne før, under og etter utfordringene og avgjør om utfordringene er positive eller negative. Utfordringene stoppes dersom deltakerne utvikler objektive tegn på allergiske reaksjoner. Stoppkriterier er forhåndsdefinert. Deltakerne observeres på sykehuset minst to timer etter at utfordringene er stoppet. Allergiske og anafylaktiske reaksjoner behandles i henhold til European Academy of Allergology and Clinical Immunology posisjonspapir for Anafylaksi. Deltakerne kontaktes av blindet forskningssykepleier på telefon neste dag for å registrere sene reaksjoner etter utskrivning.