Allergi mot olika fiskarter hos barn och ungdomar som är allergiska mot fisk (TRO-FAST)

Introduktion:

Fisk har en viktig roll i mänsklig mat och utgör en värdefull källa till högt assimilerade proteiner och konsumtionen av fisk ökar över hela världen. Fiskallergi är en av de vanligaste födoämnesallergierna tillsammans med mjölk, ägg, nötter, jordnötter, frukt, vete, soja och skaldjur. Det är vanligare i kustländer och länder med traditioner inom fiskindustrin och där fisk spelar en viktig roll i mattraditioner. Detta är situationen i Nordnorge där fiske och fiskindustri varit det viktigaste sättet att försörja sig och fiska en viktig del av maten. Allergi mot fisk är särskilt vanligt hos barn och unga vuxna. Symtomen relaterade till fiskallergi varierar från milda symtom till anafylaxi. De flesta patienter med fiskallergi undviker alla fiskarter och sjukvårdspersonal råder dem ofta att göra det. Det största allergenet hos fisk är ett muskelparvalbumin som är resistent mot värme, kemisk denaturering och proteolytiska enzymer. På grund av homologi i aminosyrasekvensen i parvalbuminer i olika fiskarter existerar korsreaktivitet.

Klinisk erfarenhet, studier om sensibilisering och några studier av öppen födoämnesutmaning tyder dock på att vissa patienter med fiskallergi kan tolerera vissa fiskarter. Huvudsyftet med denna studie är att ta reda på i vilken grad fiskallergiska barn och ungdomar kan tolerera vissa fiskarter, med hjälp av DBPCFC som guldstandard vid diagnos av födoämnesallergi, och därigenom undvika onödiga födobegränsningar i kosten.

Livsmedelsindustrin märker ofta sina produkter med "huvudinnehåller allergen" eftersom de saknar information om tröskeldoser för allergiska reaktioner. Onödig märkning av livsmedel ger mindre variation i kosten för matallergiska patienter. Ett annat syfte med denna studie är att hitta den Minimal Eliciting Dose som 10% av deltagarna får allergisk reaktion på och därigenom bidra till en mer exakt märkning av livsmedel.

Metod:

DBPCFC är guldstandarden för diagnos av matallergi. Att dölja smak och lukt från fisk i en standardiserad testmat med god smak och konsistens är svårt. Det är särskilt svårt med barn, som är mindre benägna att äta mat med dålig smak och där volymen testmat de klarar av är begränsad.

I samarbete med Statens matforskningsinstitut i Norge har vi producerat torkat fiskpulver från torsk, lax och makrill. Frysta filéer har kokats, torkats och gjorts till pulver. Pulvren har kontrollerats för mikrobiologisk halt och proteinhalt. Proceduren innebär att man tar bort så mycket fett som möjligt. Pulvren förvaras i en frys med en temperatur på -20°C. Volymen minskar med ca 80 % jämfört med tillagad fisk.

I samarbete med professor Clare Mills i gruppen Molecular Allergology, Manchester Institute of Biotechnology, University of Manchester, tillsätts fiskpulvret i en chokladdessert baserat på ett recept som använts i en EuroPrevall-studie om matallergi. Tillverkningen av chokladdesserter utförs vid University of Manchester tillsammans med kvalitetskontroll avseende allergenhalt, innehåll av parvalbumin, mikrobiologi och artbildning av fisken. Förklädnaden av smak och lukt testas i en sensorisk testpanel.

Rekrytering av deltagare:

Patienter i åldern 5-20 år, med fiskallergi i anamnesen och sensibilisering för fisk som besökt en av poliklinikerna för barn och ungdomar vid universitetssjukhuset i Nordnorge, är välkomna att delta. Patienter med sensibilisering för fisk som aldrig har ätit fisk är också inbjudna. Dessutom inbjuds patienter som registrerats med sensibilisering mot torsk på allergilabbet, Universitetssjukhuset i Nordnorge sedan 2008, som inte redan hämtats från en poliklinik att delta. Laboratoriet är det enda allergilaboratoriet i regionen som deltagarna rekryteras från.

Examination före inkludering:

Alla patienter som ger sitt samtycke till att delta genomgår klinisk undersökning, inklusive spirometri, före inkludering för att säkerställa behörighet. Den kliniska undersökningen innehåller mätningar av vikt och längd, hjärt- och lungauskultation, undersökning av hud, konjunktiva, näsa och munhåla.

Särskild uppmärksamhet ägnas åt okontrollerad astma och eksem och för att säkerställa optimerad behandling före inkludering. Pollenallergiska patienter kommer inte att utsättas för matproblem under pollensäsongen.

Mätning av specifikt immunglobulin E (IgE) i serum:

Hos alla deltagare mäts specifikt IgE i serum mot följande allergener:

1. Fx5 (ägg, mjölk, torsk, vete, soja, jordnötter)
2. Inhalationspanel 6 (björk, timotej, byngröt, alternaria, cladosporium)
3. Inhalationspanel 7 (Katt, häst, hund, husdammskvalster, kanin)
4. Gad c1, f426 (Parvalbumin från torsk)
5. Cyp c1, f355 (Parvalbumin från karp)
6. Lax, f41
7. Makrill, f206
8. Hälleflundra, f303
9. Pollock, f413
10. Kolja, f42
11. Sill, f205
12. Rödspätta, 4254
13. Tonfisk, f40
14. Räkor, f24
15. f351 (rekombinant räktropomyosin)

Frågeformulär:

Föräldrar svarar på en enkät för forskning inom allergi. Enkäten är översatt till norska och en elektronisk undersökning används. Föräldrarna svarar på enkäten under den första utmaningsdagen. Enkäten utökas med frågor som rör fiskallergi.

Double Blind Placebo Controlled Food Challenge med torsk, lax, makrill och placebo:

Alla deltagare genomgår DBPCFC med torsk, lax, makrill och placebo i randomiserad ordning, förklädda i en chokladdessert på 4 separata utmaningsdagar med minst 6 veckor mellan varje utmaningsdag. Deltagare som har upplevt anafylaxi, verifierad och behandlad på sjukhus, utmanas inte med de arter som har gett anafylaxi. Symtomen registreras på ett journalblad för kliniska manifestationer baserat på ett protokoll från University Hospital of South Manchester med gradering av symtomen och definierade stoppkriterier. Proteindoserna är baserade på erfarenheten från en EuroPrevall-studie med DBPCFC med torsk:

3 µg, 600 µg, 12 mg, 120 mg och 1 g för DBPCFC

Öppna utmaningar med torsk och/eller lax och makrill:

Deltagare som inte har några allergiska reaktioner efter DBPCFC med vare sig torsk, lax och makrill, genomgår öppen(a) utmaning(ar) med 2 g, 6 g och 12 g protein, serverad som kokt fisk, med arten som gav negativ DBPCFC. De öppna utmaningarna görs på separata dagar efter att randomiseringskoden har brutits.

Upphörande av medicinering före DBPCFC och öppna utmaningar:

Systemisk kortikosteroidbehandling avbryts minst en vecka före utmaningen. Antihistaminbehandling upphör minst 72 timmar före utmaningarna. Kortverkande β-2-agonister upphör minst 6 timmar före utmaningarna och långverkande β-2-agonister minst 24 timmar före utmaningarna. Deltagarna får fortsätta inhalerande kortikosteroider och leukotrienreceptorantagonister.

Att skjuta upp DBPCFC och öppna utmaningar:

Utmaningarna skjuts upp om deltagarna har pågående infektioner, pågående allergiska reaktioner, okontrollerat eksem eller okontrollerad astma. Deltagare med pollenallergi utmanas inte under pollensäsongen.

Observation och behandling av allergiska reaktioner:

Alla fiskutmaningar utförs på forskningsenheten vid Universitetssjukhuset i Nordnorge under perioden september 2014 - februari 2015. Två deltagare utmanas varje utmaningsdag och alla deltagare observeras av en förblindad forskningssköterska. Oblindad personal lagar provmåltiderna varje morgon. En förblindad läkare undersöker deltagarna före, under och efter utmaningarna och avgör om utmaningarna är positiva eller negativa. Utmaningarna stoppas om deltagarna utvecklar objektiva tecken på allergiska reaktioner. Stoppkriterier är fördefinierade. Deltagarna observeras på sjukhuset minst två timmar efter att utmaningarna har stoppats. Allergiska och anafylaktiska reaktioner behandlas enligt European Academy of Allergology and Clinical Immunology position paper of Anafylax. Deltagarna kontaktas av blindad forskarsköterska per telefon nästa dag för att registrera sena reaktioner efter utskrivning.