Verdien av CE-LUS under robotassistert kirurgi for primær tykktarmskreft (CE-LUS)

Tittel:

Verdien av kontrastforsterket laparoskopisk ultralydundersøkelse under robotassistert reseksjon for primær kolorektal kreftkirurgi.

Prosjekt:

Følgende prosjekt evaluerer verdien av kontrastforsterket laparoskopisk ultralydundersøkelse (CE-LUS) i robotassistert kirurgi for CRC.

Prosjektet "Verdien av kontrastforsterket laparoskopisk ultralydundersøkelse ved robotassistert reseksjon for primær kolorektal kreftkirurgi" er en del av en Ph.D-studie ved Syddansk Universitet.

Hensikt:

1.1: Hovedformålet er å undersøke om bruk av kontrastforsterket ultralydundersøkelse i forbindelse med LUS-prosedyre øker antall påviste levermetastaser.

1.2: Som et sekundært mål; en evaluering av den tekniske gjennomførbarheten av CE-LUS-prosedyren under robotassistert reseksjon for primær kolorektal kreftkirurgi.

Bakgrunn:

Laparoskopisk kirurgi for kreft i tykktarmen eller endetarmen ser ut til å være likeverdig som åpen kirurgi med hensyn til sykelighet, dødelighet og de onkologiske resultatene (radikalitet og tilbakefallsfrekvens og langtidsoverlevelse). Laparoskopisk kirurgi for CRC er nå en godt forstått og veletablert kirurgisk metode, men det er kun få randomiserte studier som omhandler de langsiktige resultatene. Det siste inventararbeidet krever bedre dokumentasjon av langtidsresultater og etterlyser ytterligere randomiserte studier. Til tross for dette øker antallet laparoskopiske operasjoner for tykktarmskreft (CRC) i Danmark, og laparoskopisk kirurgi har blitt etablert som standardbehandling for CRC. Utviklingen av minimalt invasiv kirurgi stoppes ikke av den laparoskopiske tilnærmingen, og robotkirurgi er for tiden under evaluering, spesielt rektal kirurgi for CRC. Robotteknologi er utviklet i et forsøk på å overvinne noen av begrensningene som kjennetegner den laparoskopiske kirurgien. Etablering av en stabil plattform med instrumenter som har økte rotasjonsbevegelser er en vesentlig del av robotkirurgien. En bevegelsesskalering og filtrering sørger for at bildet ikke rister under operasjonen. Bildeoppløsningen er forbedret med 3D-visualisering og har visuell forstørrelse av operasjonsfeltet. En kombinasjon av disse funksjonene tillater mer presis disseksjon av vev, suturering og forbedret blødningskontroll sammenlignet med konvensjonell laparoskopi.

Levermetastaser er hyppige hos pasienter med CRC og ca. 15-20 % av pasientene har allerede metastaser ved diagnosen (synkrone metastaser). Ultralydundersøkelse ved åpen kirurgi (IOUS) har vist seg å være et viktig diagnostisk verktøy med høy sensitivitet (98 %) og positiv prediktiv verdi (86 %) for påvisning av levermetastaser som er udiagnostisert ved preoperativ CT eller positronemisjonstomografi (PET-CT) . IOUS regnes som gullstandarden for levermetastaser innen åpen kirurgi for CRC. Ved laparoskopisk kirurgi forsvinner denne muligheten, men det er sannsynlig at laparoskopisk ultralydundersøkelse (LUS), kan gi samme informasjon som funnet av IOUS.

Mens laparoskopi og laparoskopisk ultralydundersøkelse (LUS) er godt etablert i iscenesettelsen og behandlingen av øvre gastrointestinale kreftformer, er denne metoden kun sparsomt evaluert i behandlingen av CRC. Det er kun svært få og eldre data som omhandler bruk av LUS i TNM-stadieinndelingen hos pasienter med kreft i tykktarm og endetarm. Flere små studier har undersøkt bruk av LUS for å evaluere M-stadiet ved laparoskopisk kolorektal kirurgi og alle studier viser økt påvisning av levermetastaser. Totalt sett ser det ut til at LUS er bedre enn de nåværende preoperative bildemodalitetene.

I prospektive og blindede studier viste en perkutan kontrastforsterket ultralydundersøkelse (CEUS) av leveren seg å kunne påvise betydelig flere levermetastaser fra CRC enn konvensjonell perkutan ultralyd.

Med de nye andregenerasjons kontrastmidlene ser CEUS ut til å være ekvivalent med kontrastforsterket CT og (magnetisk resonanstomografi) MR for påvisning av levermetastaser.

Levermetastaser er hyppige hos pasienter med CRC og bruk av intraoperativ ultralyd (IOUS) under åpen kirurgi for CRC, har tidligere vært ansett som gullstandarden. Kontrastforsterket IOUS (CE-IOUS) under åpen kirurgi for CRC er kun sparsomt evaluert, men har vist seg å øke sensitiviteten for påvisning av levermetastaser.

Mange pasienter med endetarmskreft får forbehandling med kjemoterapi og strålebehandling, og kjemoterapi kan gjøre det vanskelig å identifisere eksisterende metastaser i leveren. Studier har vist økt påvisning av metastaser med kontrastforsterket ultralyd etter forbehandling med kjemoterapi.

Følsomheten ved ultralydundersøkelse kan forbedres ved bruk av kontrastforsterket ultralyd. Det er en enkelt pilotstudie som omhandler kontrastforsterket laparoskopisk ultralyd (CE-LUS) under primær CRC-reseksjon og studien viste en forbedret deteksjon av metastaser.

På samme måte som ved laparoskopisk reseksjon av CRC, er det i robotassistert kirurgi behov for å kunne kompensere for manglende intraoperativ palpasjon og IOUS. Bruk av CE-LUS knyttet til robotkirurgi hos CRC-pasienter er ikke studert og dette til tross for at det fremstår som teknisk mulig å gjennomføre prosedyren for robotprosedyren.

Med dette prosjektet ønsker vi å belyse om bruk av CE-LUS i robotassistert kirurgi for CRC vil øke deteksjonsraten for levermetastaser og evaluere den tekniske gjennomførbarheten av CE-LUS prosedyren.

Metode:

Prosjektet er en prospektiv, beskrivende studie med 50 påfølgende pasienter planlagt for robotassistert kirurgi for primær CRC.

Alle pasientene hadde, før den planlagte operasjonen, fullført en kontrastforsterket CT av brystet og magen, som en del av sin tumor-, lymfeknute- og metastase-evaluering (TNM). CT-skanningen ble utført i henhold til gjeldende retningslinjer.

I begynnelsen av operasjonen vil pasienten få LUS-undersøkelse av en spesialist med ferdigheter i kontrastforsterket ultralyd. Alle leversegmenter skannes systematisk og eventuelle funn vil bli registrert på et registreringsskjema. Etter LUS-undersøkelse av leveren vil prosedyren leveres med en kontrastforsterket undersøkelse. CE-LUS utføres med et kontrastmiddel SonoVue® inneholdende svovelheksafluorid som er i henhold til avdelingens instruks for CE-LUS prosedyre. En bolus på 2,5 ml injiseres i en perifer vene etterfulgt av 10 ml isotonisk saltvann. Leveren skannes deretter systematisk i 3 faser (arteriell, venøs og parenkymatøs fase) for å søke etter ukjente levermetastaser. Prosedyren gjentas etter 5 minutter.

Tiden det tar å gjøre LUS og CE-LUS måles og eventuelle tekniske utfordringer rapporteres. Tid, utfordringer og funn av levermetastaser (antall, segment og størrelse) føres på et registreringsskjema.

Dersom det ved CE-LUS-undersøkelsen blir funnet udiagnostiserte levermetastaser, så får pasienten en intraoperativ LUS-veiledet finnålsaspirasjonsbiopsi (FNA) eller tru-cut biopsi utført av leverkirurgspesialist og lesjonen vil merkes med en liten sølvnål. Sistnevnte brukes til oppfølging etter forbehandling og for å lokalisere potensiell hviletumor. Pasienten sendes deretter til kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus, for en multidisiplinær tumorkonferanse (MDT).

Alle andre pasienter følger avdelingens vanlige rutiner for adjuvant behandling. Alle pasienter som inngår i prosjektet vil gjennomgå en tre-fase kontroll CT-skanning 3 måneder etter operasjonen. Dette for å vurdere om det kan være oversett metastaser under CE-LUS-evalueringen.

All informasjon om pasientene legges inn og registreres i en database.

Etikk:

Prosjektet ble gjennomgått og godkjent av Vitenskapsetisk komité, prosjektnr:

S- 20140154. Prosjektet rapporteres til Datatilsynet. Studiene vil bli registrert på ClinicalTrials.com database. Det er frivillig å delta i prosjektet, og pasienter kan når som helst trekke tilbake forpliktelsen til å delta.

Til dags dato er det ikke rapportert om alvorlige eller livstruende komplikasjoner ved LUS-undersøkelser eller sonden.

LUS-instrumentet/sonden føres inn i bukhulen gjennom de små hullene ("portene") som kirurgen bruker til å utføre operasjonen med. Pasientene får ikke flere arr/sår på magen enn vanlig.

Det er en spesialist med kompetanse på ultralydskanning, som håndterer selve skanningen.

Dersom det under ultralydundersøkelsen oppdages spredning av kreften, som ikke var kjent før operasjonen, kan det være nødvendig å ta vevsprøver fra det mistenkelige området og kanskje markere dette med en liten sølvnål. Dette for å få tilbake disse områdene senere, og for å finne ut om det dreier seg om spredning av kreft. I dette tilfellet vil pasienten bli videre diagnostisert og behandlet etter avdelingens vanlige retningslinjer på dette området.

Kontrastmidlet som brukes i denne sammenheng er ikke forbundet med noen alvorlig risiko og er et velkjent og godkjent kontrastmiddel. Selve ultralydundersøkelsen er ikke farlig, og kontrastmiddelet kan gi midlertidige problemer i form av hodepine og kvalme (prevalens 1-10%), og i sjeldne tilfeller forbigående svakhet, vasodilatasjon, hyperglykemi, føleforstyrrelser, utslett og synsforstyrrelser (hyppighet). 0,1-1 %). Kontrastmidlet sirkulerer bare kort i kroppen og pasienten overvåkes og er generelt bedøvende når det administreres. [26].

Det er minimal blødningsrisiko i forbindelse med en vevsprøve, men ellers er det ingen bivirkninger knyttet til operasjon eller konstruksjon av en liten sølvnål.

I oppfølgingen er det inkludert en ekstra CT-skanning i forhold til avdelingens vanlige prosedyre. Det er en teoretisk, men svært beskjeden risiko - 0,01 % for å utvikle en ny kreftsykdom.

Tid og sted Prosjektet gjennomføres ved RAK-Senteret ved kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus, og ledelsen ved kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus, godkjenner prosjektet.

Rute:

Januar 2015 - mars 2016 : Inkludering av pasienter. Mars 2016 - september 2016: Databehandling og publikasjoner.

Prosjektleder:

MD PhD-student Signe Bremholm Ellebaek, Kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus

Andre prosjektdeltakere:

Odense Universitetssykehus, Kirurgisk avdeling A. Professor, MD, PhD Michael Bau Mortensen MD PhD Claus W. Fristrup MD. Peiman Poornoroozy MD. Torsten Pless overlege Bassam Mahdi, radiologiavdelingen overlege. Per V. Andersen

Økonomiske tilstander:

Det søkes om økonomisk støtte fra ulike stiftelser, inkludert Kreftforeningen og Region Sør-forskningsmidler, for å gjennomføre studien.

Det er ingen kommersielle støttegivere, og de involverte ansatte får ingen økonomisk gevinst.