De waarde van CE-LUS tijdens robotgeassisteerde chirurgie voor primaire colorectale kanker (CE-LUS)

Titel:

De waarde van contrastversterkt laparoscopisch echografisch onderzoek tijdens robot-geassisteerde resectie voor primaire colorectale kankerchirurgie.

project:

Het volgende project evalueert de waarde van contrastversterkt laparoscopisch echografisch onderzoek (CE-LUS) bij robotgeassisteerde chirurgie voor CRC.

Het project "De waarde van contrastversterkt laparoscopisch echografisch onderzoek tijdens robotgeassisteerde resectie voor chirurgie van primaire colorectale kanker" maakt deel uit van een promotieonderzoek aan de Universiteit van Zuid-Denemarken.

Doel:

1.1: Het primaire doel is om te onderzoeken of het gebruik van contrastversterkt echografisch onderzoek in verband met LUS-procedure het aantal geconstateerde levermetastasen verhoogt.

1.2: Als nevendoel; een evaluatie van de technische haalbaarheid van de CE-LUS-procedure tijdens robot-geassisteerde resectie voor primaire colorectale kankerchirurgie.

Achtergrond:

Laparoscopische chirurgie voor kanker in het colon of endeldarm lijkt qua morbiditeit, mortaliteit en de oncologische resultaten (radicaliteit en recidieffrequentie en overleving op lange termijn) gelijkwaardig te zijn aan open chirurgie. Laparoscopische chirurgie voor CRC is nu een goed begrepen en gevestigde chirurgische methode, maar er zijn slechts weinig gerandomiseerde onderzoeken die zich bezighouden met de langetermijnresultaten. Het laatste inventarisatiewerk vraagt ​​om betere documentatie van langetermijnresultaten en roept op tot verdere gerandomiseerde studies. Desondanks neemt het aantal laparoscopische operaties voor colorectale kanker (CRC) in Denemarken toe en is laparoscopische chirurgie ingeburgerd als standaardbehandeling voor CRC. De ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie wordt niet gestopt door de laparoscopische benadering, en robotchirurgie wordt momenteel geëvalueerd, met name rectale chirurgie voor CRC. Robottechnologie is ontwikkeld in een poging om enkele van de beperkingen die kenmerkend zijn voor laparoscopische chirurgie te overwinnen. Het opzetten van een stabiel platform met instrumenten met verhoogde roterende bewegingen is een essentieel onderdeel van de robotchirurgie. Een motion-scaling en filtering zorgt ervoor dat het beeld niet trilt tijdens de operatie. De beeldresolutie wordt verbeterd met 3D-visualisatie en heeft een visuele vergroting van het operatieveld. Een combinatie van deze kenmerken maakt een nauwkeurigere dissectie van weefsel, hechting en betere controle van bloedingen mogelijk in vergelijking met conventionele laparoscopie.

Levermetastasen komen frequent voor bij patiënten met CRC en ongeveer 15-20% van de patiënten heeft al metastasen bij de diagnose (synchrone metastasen). Echografisch onderzoek tijdens open chirurgie (IOUS) is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel gebleken met een hoge sensitiviteit (98%) en positief voorspellende waarde (86%) voor het opsporen van levermetastasen die niet gediagnosticeerd zijn op preoperatieve CT of positronemissietomografie (PET-CT) . IOUS wordt beschouwd als de gouden standaard voor levermetastasen binnen open chirurgie voor CRC. Bij laparoscopische chirurgie verdwijnt deze optie, maar het is waarschijnlijk dat laparoscopisch echografisch onderzoek (LUS) dezelfde informatie kan opleveren als gevonden door IOUS.

Hoewel laparoscopie en laparoscopisch echografisch onderzoek (LUS) goed ingeburgerd zijn bij de stadiëring en behandeling van kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, wordt deze methode slechts mondjesmaat geëvalueerd bij de behandeling van CRC. Er zijn slechts zeer weinig en oudere gegevens over het gebruik van LUS in de TNM-stadiëring bij patiënten met kanker in het colon en het rectum. Verschillende kleine onderzoeken hebben het gebruik van LUS onderzocht om het M-stadium bij laparoscopische colorectale chirurgie te evalueren en alle onderzoeken laten een verhoogde detectie van levermetastasen zien. Over het algemeen lijkt LUS beter te zijn dan de huidige preoperatieve beeldmodaliteiten.

In prospectieve en geblindeerde studies bleek een percutaan contrastversterkt echografisch onderzoek (CEUS) van de lever significant meer levermetastasen uit CRC op te sporen dan conventionele percutane echografie.

Met de nieuwe tweede generatie contrastmiddelen lijkt CEUS gelijkwaardig aan de contrastversterkte CT en (magnetic resonance imaging) MRI voor het opsporen van levermetastasen.

Levermetastasen komen vaak voor bij patiënten met CRC en het gebruik van intra-operatieve echografie (IOUS) tijdens open chirurgie voor CRC werd voorheen beschouwd als de gouden standaard. Contrast-enhanced IOUS (CE-IOUS) tijdens open chirurgie voor CRC wordt slechts schaars geëvalueerd, maar er is aangetoond dat het de gevoeligheid voor detectie van levermetastasen verhoogt.

Veel patiënten met endeldarmkanker krijgen voorbehandeling met chemotherapie en bestraling, en chemotherapie kan het moeilijk maken om bestaande uitzaaiingen in de lever te identificeren. Studies hebben een verhoogde detectie van metastasen aangetoond met contrastversterkte echografie na voorbehandeling met chemotherapie.

De gevoeligheid van echografisch onderzoek kan worden verbeterd door gebruik te maken van contrastversterkte echografie. Er is een enkele pilotstudie met contrastversterkte laparoscopische echografie (CE-LUS) tijdens primaire CRC-resectie en de studie toonde een verbeterde detectie van metastasen aan.

Op dezelfde manier als bij de laparoscopische resectie van CRC, is er bij de robotgeassisteerde chirurgie behoefte om het gebrek aan intraoperatieve palpatie en IOUS te kunnen compenseren. Het gebruik van CE-LUS geassocieerd met robotchirurgie bij CRC-patiënten is niet onderzocht en dit ondanks het feit dat het technisch mogelijk lijkt om de procedure voor de robotprocedure uit te voeren.

Met dit project willen we verhelderen of het gebruik van CE-LUS bij robotgeassisteerde chirurgie voor CRC de detectiegraad voor levermetastasen zal verhogen en de technische haalbaarheid van de CE-LUS-procedure evalueren.

Methode:

Het project is een prospectieve, beschrijvende studie met 50 opeenvolgende patiënten gepland voor robot-geassisteerde chirurgie voor primair CRC.

Alle patiënten hadden voorafgaand aan de geplande operatie een contrastversterkte CT van de borst en de buik gemaakt als onderdeel van hun evaluatie van tumoren, lymfeklieren en metastasen (TNM). De CT-scan is gemaakt volgens de huidige richtlijnen.

Aan het begin van de operatie krijgt de patiënt het LUS-onderzoek door een specialist met vaardigheden op het gebied van contrastversterkte echografie. Alle leversegmenten worden systematisch gescand en eventuele bevindingen worden vastgelegd op een registratieformulier. Na het LUS-onderzoek van de lever wordt de procedure aangevuld met een contrastversterkt onderzoek. CE-LUS wordt uitgevoerd met een contrastmiddel SonoVue® dat zwavelhexafluoride bevat, volgens de instructies van de afdeling voor CE-LUS. Een bolus van 2,5 ml wordt in een perifere ader geïnjecteerd, gevolgd door 10 ml isotone zoutoplossing. De lever wordt vervolgens systematisch gescand in 3 fasen (arteriële, veneuze en parenchymateuze fase) op zoek naar niet-herkende levermetastasen. De procedure wordt na 5 minuten herhaald.

De tijd die nodig is om de LUS en CE-LUS te doen wordt gemeten en eventuele technische uitdagingen worden gerapporteerd. Tijd, uitdagingen en bevindingen van levermetastasen (aantal, segment en grootte) worden ingevoerd op een registratieformulier.

Als er bij het CE-LUS-onderzoek niet-gediagnosticeerde levermetastasen worden gevonden, krijgt de patiënt een intraoperatieve LUS-geleide fijne-naald-aspiratiebiopsie (FNA) of tru-cut biopsie uitgevoerd door een leverchirurg-specialist en wordt de laesie gemarkeerd met een kleine zilveren speld. Dit laatste wordt gebruikt voor follow-up na voorbehandeling en om mogelijke resttumor te lokaliseren. De patiënt wordt vervolgens naar de afdeling Chirurgie A van het Odense Universitair Ziekenhuis gestuurd voor een multidisciplinaire tumorconferentie (MDT).

Alle andere patiënten volgen de gebruikelijke routines van de afdeling voor adjuvante therapie. Alle patiënten die in het project zijn opgenomen, ondergaan 3 maanden na de operatie een driefasige CT-scan. Dit is om te beoordelen of er mogelijk metastasen over het hoofd zijn gezien tijdens de CE-LUS-evaluatie.

Alle informatie over de patiënten wordt ingevoerd en vastgelegd in een database.

Ethiek:

Het project is beoordeeld en goedgekeurd door de Science Ethics Committee, projectnummer:

S-20140154. Het project wordt gemeld bij het Agentschap voor de Gegevensbescherming. De onderzoeken worden geregistreerd in ClinicalTrials.com databank. Deelname aan het project is vrijwillig en patiënten kunnen op elk moment hun toezegging tot deelname intrekken.

Tot op heden zijn er geen meldingen van ernstige of levensbedreigende complicaties van LUS-onderzoeken of de sonde.

Het LUS-instrument/de sonde wordt in de buikholte gebracht via de kleine gaatjes ("poortjes") waarmee de chirurg de operatie uitvoert. Patiënten krijgen niet meer littekens/zweren op de buik dan normaal.

Het is een specialist met expertise op het gebied van echografie, die de eigenlijke scan afhandelt.

Als er tijdens de echografie uitzaaiingen van de kanker worden gevonden, wat voor de operatie niet bekend was, kan het nodig zijn om weefselmonsters te nemen van het verdachte gebied en dit eventueel te markeren met een kleine zilveren speld. Dit om deze gebieden later terug te krijgen, en om vast te stellen of er sprake is van uitzaaiing van kanker. In dat geval wordt de patiënt verder gediagnosticeerd en behandeld volgens de op de afdeling gebruikelijke richtlijnen op dit gebied.

Het contrastmiddel dat in dit verband wordt gebruikt, brengt geen ernstige risico's met zich mee en is een bekend en goedgekeurd contrastmiddel. De echografie zelf is niet gevaarlijk en het contrastmiddel kan tijdelijk problemen geven in de vorm van hoofdpijn en misselijkheid (prevalentie 1-10%), en, zelden, voorbijgaande zwakte, vasodilatatie, hyperglykemie, sensorische stoornissen, huiduitslag en visuele stoornissen (frequentie 0,1-1%). Het contrastmiddel circuleert slechts kort in het lichaam en de patiënt wordt gecontroleerd en is bij toediening onder algehele narcose. [26].

Er is een minimale kans op bloedingen in verband met een weefselafname, maar verder zijn er geen bijwerkingen verbonden aan de operatie of constructie van een kleine zilveren pin.

In de follow-up is een extra CT-scan opgenomen in relatie tot de gebruikelijke gang van zaken op de afdeling. Er is een theoretisch, maar zeer bescheiden risico - 0,01% om een ​​nieuwe kankerziekte te ontwikkelen.

Tijd en plaats Het project wordt uitgevoerd in het RAK-Centrum van de afdeling Chirurgie A, het Universitair Ziekenhuis van Odense, en het management van de Afdeling Chirurgie A, het Universitair Ziekenhuis van Odense keurt het project goed.

Schema:

Januari 2015 - maart 2016 : Inclusie van patiënten. Maart 2016 - September 2016: Gegevensverwerking en publicaties.

Projectleider:

MD PhD-student Signe Bremholm Ellebaek, Chirurgische Afdeling A, Odense Universitair Ziekenhuis

Andere projectdeelnemers:

Universitair ziekenhuis van Odense, chirurgische afdeling A. Professor, MD, PhD Michael Bau Mortensen MD PhD Claus W. Fristrup MD. Peiman Poornoroozy MD. Torsten Pless MD Bassam Mahdi, afdeling Radiologie MD. Per V.Andersen

Economische omstandigheden:

Er wordt gezocht naar financiële steun van verschillende stichtingen, waaronder de Cancer Society en de Region of Southern Research Funding, om het onderzoek uit te voeren.

Er zijn geen commerciële ondersteuners en de betrokken medewerkers krijgen geen financieel gewin.