Der Wert von CE-LUS während der robotergestützten Chirurgie bei primärem Darmkrebs (CE-LUS)

Titel:

Der Wert der kontrastmittelverstärkten laparoskopischen Ultraschalluntersuchung während der robotergestützten Resektion für primäre Darmkrebsoperationen.

Projekt:

Das folgende Projekt bewertet den Wert der kontrastmittelverstärkten laparoskopischen Ultraschalluntersuchung (CE-LUS) in der robotergestützten Chirurgie bei Darmkrebs.

Das Projekt „Der Wert der kontrastmittelverstärkten laparoskopischen Ultraschalluntersuchung während der robotergestützten Resektion für die primäre Darmkrebschirurgie“ ist Teil einer Doktorandenstudie an der Universität Süddänemark.

Zweck:

1.1: Primärer Zweck ist die Untersuchung, ob der Einsatz einer kontrastmittelverstärkten Ultraschalluntersuchung im Zusammenhang mit dem LUS-Verfahren die Anzahl der erkannten Lebermetastasen erhöht.

1.2: Als sekundäres Ziel; eine Bewertung der technischen Machbarkeit des CE-LUS-Verfahrens während der robotergestützten Resektion bei primären Darmkrebsoperationen.

Hintergrund:

Die laparoskopische Chirurgie bei Krebserkrankungen im Dickdarm oder Mastdarm scheint der offenen Chirurgie hinsichtlich der Morbidität, Mortalität und den onkologischen Ergebnissen (Radikalität und Rückfallhäufigkeit sowie Langzeitüberleben) gleichgestellt zu sein. Die laparoskopische Chirurgie bei CRC ist mittlerweile eine gut verstandene und etablierte chirurgische Methode, es gibt jedoch nur wenige randomisierte Studien, die sich mit den Langzeitergebnissen befassen. Die neuesten Inventarisierungsarbeiten erfordern eine bessere Dokumentation der Langzeitergebnisse und erfordern weitere randomisierte Studien. Dennoch nimmt die Zahl der laparoskopischen Operationen bei Darmkrebs (CRC) in Dänemark zu und die laparoskopische Chirurgie hat sich als Standardbehandlung für Darmkrebs etabliert. Die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie wird durch den laparoskopischen Ansatz nicht aufgehalten, und die Roboterchirurgie wird derzeit evaluiert, insbesondere die Rektumchirurgie bei Darmkrebs. Die Robotertechnologie wurde entwickelt, um einige der Einschränkungen zu überwinden, die die laparoskopische Chirurgie kennzeichnen. Die Einrichtung einer stabilen Plattform mit Instrumenten, die über erhöhte Rotationsbewegungen verfügen, ist ein wesentlicher Bestandteil der Roboterchirurgie. Eine Bewegungsskalierung und Filterung sorgt dafür, dass das Bild während des Vorgangs nicht verwackelt. Die Bildauflösung wird durch 3D-Visualisierung verbessert und bietet eine visuelle Vergrößerung des Operationsfeldes. Eine Kombination dieser Merkmale ermöglicht im Vergleich zur herkömmlichen Laparoskopie eine präzisere Gewebepräparation, Nahtführung und eine verbesserte Blutungskontrolle.

Lebermetastasen kommen bei Patienten mit Darmkrebs häufig vor und etwa 15–20 % der Patienten haben bereits zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen (synchrone Metastasen). Die Ultraschalluntersuchung während einer offenen Operation (IOUS) hat sich als wichtiges Diagnoseinstrument mit hoher Sensitivität (98 %) und positivem Vorhersagewert (86 %) für die Erkennung von Lebermetastasen erwiesen, die in der präoperativen CT oder Positronenemissionstomographie (PET-CT) nicht diagnostiziert wurden. . IOUS gilt als Goldstandard für Lebermetastasen im Rahmen offener CRC-Operationen. Bei der laparoskopischen Chirurgie entfällt diese Option, aber es ist wahrscheinlich, dass die laparoskopische Ultraschalluntersuchung (LUS) die gleichen Informationen liefert wie die IOUS.

Während die Laparoskopie und die laparoskopische Ultraschalluntersuchung (LUS) bei der Stadieneinteilung und Behandlung von Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts gut etabliert sind, wird diese Methode bei der Behandlung von Darmkrebs nur spärlich evaluiert. Es liegen nur sehr wenige und ältere Daten zum Einsatz von LUS im TNM-Stadieneinteilung bei Patienten mit Krebserkrankungen im Dickdarm und Mastdarm vor. Mehrere kleine Studien haben den Einsatz von LUS zur Beurteilung des M-Stadiums in der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie untersucht und alle Studien zeigen eine erhöhte Erkennung von Lebermetastasen. Insgesamt scheint LUS besser zu sein als die aktuellen präoperativen Bildmodalitäten.

In prospektiven und verblindeten Studien erwies sich eine perkutane kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung (CEUS) der Leber als in der Lage, deutlich mehr Lebermetastasen aus CRC zu erkennen als herkömmliche perkutane Ultraschalluntersuchungen.

Mit den neuen Kontrastmitteln der zweiten Generation scheint CEUS zur kontrastmittelverstärkten CT und (Magnetresonanztomographie) MRT zur Erkennung von Lebermetastasen gleichwertig zu sein.

Lebermetastasen kommen bei Patienten mit Darmkrebs häufig vor und der Einsatz von intraoperativem Ultraschall (IOUS) während offener Operationen bei Darmkrebs galt bisher als Goldstandard. Die kontrastmittelverstärkte IOUS (CE-IOUS) während der offenen Operation bei CRC wird nur spärlich evaluiert, es wurde jedoch gezeigt, dass sie die Empfindlichkeit für die Erkennung von Lebermetastasen erhöht.

Viele Patienten mit Rektumkrebs erhalten eine Vorbehandlung mit Chemotherapie und Strahlentherapie, und eine Chemotherapie kann es schwierig machen, bestehende Metastasen in der Leber zu erkennen. Studien haben eine erhöhte Metastasenerkennung mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall nach Vorbehandlung mit Chemotherapie gezeigt.

Die Empfindlichkeit der Ultraschalluntersuchung kann durch den Einsatz von kontrastmittelverstärktem Ultraschall verbessert werden. Es gibt eine einzige Pilotstudie, die sich mit kontrastmittelverstärktem laparoskopischem Ultraschall (CE-LUS) während der primären CRC-Resektion befasst und die Studie ergab eine verbesserte Erkennung von Metastasen.

Ebenso wie bei der laparoskopischen Resektion des Darmkrebses besteht in der roboterassistierten Chirurgie der Bedarf, den Mangel an intraoperativer Palpation und IOUS kompensieren zu können. Der Einsatz von CE-LUS im Zusammenhang mit der Roboterchirurgie bei CRC-Patienten wurde nicht untersucht und dies trotz der Tatsache, dass es technisch möglich erscheint, das Verfahren für den Robotereingriff durchzuführen.

Mit diesem Projekt wollen wir klären, ob der Einsatz von CE-LUS in der roboterassistierten Chirurgie bei CRC die Erkennungsrate von Lebermetastasen erhöht und die technische Machbarkeit des CE-LUS-Verfahrens bewerten.

Methode:

Bei dem Projekt handelt es sich um eine prospektive, deskriptive Studie mit 50 aufeinanderfolgenden Patienten, bei denen eine robotergestützte Operation wegen primärem Darmkrebs geplant ist.

Alle Patienten hatten vor der geplanten Operation im Rahmen ihrer Beurteilung von Tumoren, Lymphknoten und Metastasen (TNM) eine kontrastmittelverstärkte CT des Brustkorbs und des Abdomens durchgeführt. Der CT-Scan wurde nach aktuellen Richtlinien durchgeführt.

Zu Beginn der Operation wird der Patient von einem Spezialisten mit Kenntnissen im kontrastmittelverstärkten Ultraschall einer LUS-Untersuchung unterzogen. Alle Lebersegmente werden systematisch gescannt und alle Befunde werden auf einem Registrierungsformular festgehalten. Nach der LUS-Untersuchung der Leber wird der Eingriff mit einer kontrastmittelverstärkten Untersuchung ergänzt. CE-LUS wird mit dem Kontrastmittel SonoVue® durchgeführt, das Schwefelhexafluorid enthält und den Anweisungen der Abteilung für das CE-LUS-Verfahren entspricht. Ein Bolus von 2,5 ml wird in eine periphere Vene injiziert, gefolgt von 10 ml isotonischer Kochsalzlösung. Anschließend wird die Leber systematisch in drei Phasen (arterielle, venöse und parenchymatöse Phase) auf unerkannte Lebermetastasen untersucht. Der Vorgang wird nach 5 Minuten wiederholt.

Die Zeit, die für die Durchführung von LUS und CE-LUS benötigt wird, wird gemessen und alle technischen Herausforderungen werden gemeldet. Zeitpunkt, Herausforderungen und Befund von Lebermetastasen (Anzahl, Segment und Größe) werden auf einem Anmeldeformular eingetragen.

Wenn bei der CE-LUS-Untersuchung nicht diagnostizierte Lebermetastasen festgestellt werden, erhält der Patient eine intraoperative LUS-gesteuerte Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) oder eine Tru-Cut-Biopsie, die von einem Spezialisten für Leberchirurgie durchgeführt wird, und die Läsion wird mit markiert eine kleine silberne Anstecknadel. Letzteres dient der Nachsorge nach der Vorbehandlung und der Lokalisierung eines möglichen Resttumors. Anschließend wird der Patient zu einer multidisziplinären Tumorkonferenz (MDT) in die Abteilung für Chirurgie A des Universitätsklinikums Odense geschickt.

Alle anderen Patienten befolgen die üblichen Routinen der Abteilung für die adjuvante Therapie. Alle in das Projekt einbezogenen Patienten werden 3 Monate nach der Operation einem dreiphasigen Kontroll-CT-Scan unterzogen. Damit soll beurteilt werden, ob bei der CE-LUS-Bewertung möglicherweise übersehene Metastasen vorliegen.

Alle Informationen über die Patienten werden in einer Datenbank erfasst und gespeichert.

Ethik:

Das Projekt wurde von der Wissenschaftlichen Ethikkommission geprüft und genehmigt, Projektnummer:

S-20140154. Das Projekt wird der Datenschutzbehörde gemeldet. Die Studien werden auf ClinicalTrials.com registriert Datenbank. Die Teilnahme am Projekt ist freiwillig und Patienten können ihre Teilnahme jederzeit widerrufen.

Bisher liegen keine Berichte über schwerwiegende oder lebensbedrohliche Komplikationen bei LUS-Untersuchungen oder deren Sonde vor.

Das LUS-Instrument/die LUS-Sonde wird durch die kleinen Löcher („Tore“), mit denen der Chirurg die Operation durchführt, in die Bauchhöhle eingeführt. Die Patienten bekommen nicht mehr Narben/Wunden am Bauch als gewöhnlich.

Es handelt sich um einen Spezialisten mit Fachkenntnissen in der Ultraschalluntersuchung, der die eigentliche Untersuchung durchführt.

Sollte bei der Ultraschalluntersuchung eine Ausbreitung des Krebses festgestellt werden, die vor der Operation nicht bekannt war, kann es notwendig sein, Gewebeproben aus der verdächtigen Stelle zu entnehmen und diese ggf. mit einer kleinen Silbernadel zu markieren. Dies geschieht, um diese Bereiche später wiederzugewinnen und um festzustellen, ob es um die Ausbreitung von Krebs geht. In diesem Fall erfolgt die weitere Diagnose und Behandlung des Patienten nach den üblichen Richtlinien der Abteilung in diesem Bereich.

Das in diesem Zusammenhang eingesetzte Kontrastmittel birgt keine ernsthaften Risiken und ist ein bekanntes und zugelassenes Kontrastmittel. Die Ultraschalluntersuchung selbst ist nicht gefährlich und das Kontrastmittel kann vorübergehende Probleme in Form von Kopfschmerzen und Übelkeit (Prävalenz 1-10 %) sowie selten vorübergehende Schwäche, Gefäßerweiterung, Hyperglykämie, Sinnesstörungen, Hautausschlag und Sehstörungen (Häufigkeit) hervorrufen 0,1-1 %). Das Kontrastmittel zirkuliert nur kurzzeitig im Körper und der Patient wird überwacht und befindet sich bei der Verabreichung in Vollnarkose. [26].

Bei einer Gewebeentnahme besteht ein minimales Blutungsrisiko, ansonsten sind jedoch keine Nebenwirkungen mit der Operation oder Anfertigung einer kleinen Silbernadel verbunden.

In der Nachsorge ist ein zusätzlicher CT-Scan im Vergleich zum üblichen Verfahren der Abteilung enthalten. Es besteht ein theoretisches, aber sehr bescheidenes Risiko von 0,01 %, eine neue Krebserkrankung zu entwickeln.

Zeit und Ort Das Projekt wird im RAK-Center der Abteilung für Chirurgie A des Universitätsklinikums Odense durchgeführt und die Leitung der Abteilung für Chirurgie A des Universitätsklinikums Odense genehmigt das Projekt.

Zeitplan:

Januar 2015 – März 2016: Einbeziehung von Patienten. März 2016 – September 2016: Datenverarbeitung und Veröffentlichungen.

Projektmanager:

MD-Doktorandin Signe Bremholm Ellebaek, Chirurgische Abteilung A, Universitätskrankenhaus Odense

Weitere Projektbeteiligte:

Odense University Hospital, Chirurgische Abteilung A. Professor, MD, PhD Michael Bau Mortensen MD PhD Claus W. Fristrup MD. Peiman Poornoroozy MD. Torsten Pless MD Bassam Mahdi, MD der Radiologieabteilung. Per V. Andersen

Wirtschaftslage:

Für die Durchführung der Studie werden verschiedene Stiftungen um finanzielle Unterstützung gebeten, darunter die Cancer Society und die Region of Southern Research Fund.

Es gibt keine kommerziellen Unterstützungsgeber und die beteiligten Mitarbeiter erhalten keinen finanziellen Gewinn.