Effekter av en psyko-pedagogisk intervensjon for familieomsorgspersoner i palliativ omsorg

Spesifikke mål er å:

I) Fastslå effekter av inngrepet ved avslutning, i forhold til omsorgsberedskap, omsorgskompetanse, belønning av II) Fastslå effekter av inngrepet i en 2-måneders oppfølging, i forhold til omsorgsberedskap, kompetanse mhp. omsorg, belønning av omsorg, helse, angst, depressive symptomer og omsorgsbyrde III) Bestem effekten av intervensjonen 6 måneder etter pasientens død, i forhold til familiens omsorgspersons helse, angst, depressive symptomer og sorg IV) Identifisere kjennetegn ved pårørende som ikke reagerer på intervensjonen og beskrive støttebehov for disse individene V) Undersøke sammenhenger mellom omsorgsberedskap (hovedutfall) og kompetanse for omsorg, belønning av omsorg, helse, angst, depressive symptomer, omsorgsbyrde og sorg (sekundære utfall) VI) Evaluere intervensjonsprosesser fra familieomsorgspersonell og helsepersonell VII) Undersøke påvirkningene av omsorgspersonintervensjonen, for pasienter med avansert kreftsykdom

En psykoedukativ intervensjon ble utviklet basert på det teoretiske rammeverket til Andershed og Ternestedt knyttet til de viktigste støttebehovene til familieomsorgspersoner. Rammeverket beskriver pårørendes involvering i omsorgen, og fokuserer på å vite, være og gjøre. Kunnskap anses som avgjørende for familieomsorgspersoner, og er knyttet til en bevissthet om omsorgsrollens natur: å vite hva man kan forvente og hva man skal gjøre. Å være er knyttet til håndtering av egne følelser og de til ens pårørende. Å gjøre dekker de praktiske omsorgshandlingene, inkludert en rekke aktiviteter. Det antas at innsikt vil øke pårørendes muligheter til å ta valg og for deres engasjement i omsorgen.

Målet med intervensjonen er å øke pårørendes følelse av beredskap for omsorg, støtte deres velvære og redusere negative konsekvenser forbundet med omsorg. Beredskap refererer til hvor klare familieomsorgspersoner opplever at de er for oppgavene og kravene i omsorgsrollen, som å yte fysisk omsorg, yte emosjonell støtte og håndtere stresset i omsorgen. Det foreslås at beredskap kan støtte velvære og beskytte mot negative konsekvenser i forhold til omsorg. Intervensjonen leveres som et program i gruppeformat og dets komponenter, design, akseptabilitet, gjennomførbarhet og potensielle effekter er bekreftet i en rekke tidligere studier. I løpet av utviklingsprosessen er det gjort små endringer i innhold og struktur basert på deltakernes erfaringer.

Pårørende ble invitert til å møtes i en gruppe i 2 timer en gang i uken i 3 uker. Hvert møte hadde et spesifikt tema presentert av en helsepersonell fra palliativt team (lege, sykepleier og sosialarbeider). Møtene tok opp flerdimensjonale problemstillinger i dialog med deltakerne. En sykepleier fungerte som gruppeleder og deltok på alle møtene. Intervensjonen inkluderte både støttende og pedagogiske komponenter. Hvert møte startet med en presentasjon basert på et spesifikt tema (lindrende behandling, praktisk omsorg og emosjonelle reaksjoner). Deretter fulgte refleksjon og samtale, og til slutt en avspenningsøvelse

Intervensjonen ble utført ved ti spesialiserte palliative hjemmetjenester i Stor-Stockholm-området. Disse innstillingene gir palliativ behandling hovedsakelig for pasienter med avansert kreftsykdom og komplekse behov og begrenset forventet overlevelse. Pasientenes behov inkluderer symptomhåndtering, emosjonell og åndelig støtte og assistanse med personlig sykepleie.

Alle settinger leverte 24-timers tjenester og var bemannet av multiprofesjonelle team inkludert leger, sykepleiere, sosionomer, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Intervensjonen ble levert til sammen 21 ganger i løpet av 2013 og 2014. For å sikre konsistens fulgte innholdet og strukturen i intervensjonen en manual som ble utviklet i samarbeid mellom forskere og ansatte. For å styrke denne konsistensen deltok alle teammedlemmer som var involvert i å levere intervensjonen i en 1-dagers workshop som dekket det teoretiske grunnlaget for intervensjonen og hvordan den skulle gjennomføres. I tillegg ble det holdt flere møter mellom forskere og helsepersonell før intervensjon, og under og etter intervensjonen. Forskerne arrangerte også møter for å gi helsepersonell fra de ulike miljøene en sjanse til å møtes og dele erfaringer knyttet til å levere intervensjonen.

Både pasienter og pårørende ble inkludert i studien. Inklusjonskriteriene for pasienter var: å være i palliativ behandling, og ha en begrenset forventet levealder som likevel ble antatt å være >5 uker. Pasientene ble ikke inkludert i aktiv datainnsamling, men ble bedt om å samtykke til bruk av spesifikk informasjon fra journalen, inkludert diagnose og sykdomsvarighet. Pasientene ble også bedt om godkjenning og preferanser for hvilke(n) familieomsorgsperson(er) som skulle bli bedt om å delta i studien. Inklusjonskriteriene for pårørende var: å være ≥18 år og kunne forstå og snakke svensk. Alle deltakerne ble kontaktet fortløpende av helsepersonell og mottok skriftlig studieinformasjon fra forskerne. Familieomsorgspersoner som sa ja til å delta ble randomisert til enten intervensjonen eller en kontrollgruppe (dvs. standard omsorg).

Totalt er 270 pårørende inkludert og blitt bedt om å svare på et spørreskjema for å fastslå effekten av intervensjonen på fire tidspunkt: ved baseline, ved fullføring, 2 måneder etter fullført intervensjon og 6 måneder etter pasientens død.

Inkluderings- og baselinevurdering ble fullført i mars 2014 med en slutt på intervensjonslevering i april 2014. 2-måneders oppfølgingsvurderinger for disse deltakerne ble fullført i juni 2014. Langtidsvurderingen kan forlenges siden tidspunktet er avhengig av dødstidspunktet til pasienten. All datainnsamling vil imidlertid være ferdig innen desember 2015. Data er samlet inn fra pårørende, pasienter og helsepersonell for å evaluere intervensjonen og dens påvirkninger samt intervensjonslevering

For å bestemme effekten av intervensjonen, gjøres deltakervurderinger på fire tidspunkter: før randomisering (dvs. ved baseline), ved fullføring av intervensjonen, 2 måneder etter intervensjonen og 6 måneder etter pasientens død

Spørreskjemaet inkluderer bakgrunnskarakteristikker som alder, kjønn, levekår, utdanningsnivå, forhold til pasienten, sivilstatus, økonomisk situasjon, sykelighet og helsehjelpsbehov. Det inkluderer også skalaer med dokumentert validitet og reliabilitet. Den primære utfallsvariabelen måles ved hjelp av Preparedness for Caregiving Scale (PCS). De sekundære utfallsvariablene måles ved hjelp av Caregiver Competence Scale (CCS), Reward of Caregiving Scale (RCS), Caregiver Burden Scale (CBS), Health Index (HI) og Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Sosial støtte måles ved hjelp av Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), sorg måles ved hjelp av Anticipatory Grief Scale (AGS) og Texas Revised Inventory of Grief (TRIG)), og bakgrunnsdata vurderes for å identifisere egenskaper for familieomsorgspersoner som vil ikke svare på inngrepet

Det er gjennomført intervjuer med sikte på å evaluere intervensjonsprosesser fra familieomsorgens perspektiv og beskrive påvirkninger for pasienter. Med sikte på å beskrive behovet for støtte blant pårørende som ikke svarer på intervensjonen, planlegges intervjuer. Det er gjennomført fokusgruppeintervjuer med sikte på å evaluere intervensjonsprosessene fra omsorgspersonells perspektiv. Antall deltakere for eksperimentelle eksplorative studier var basert på utvalgsprinsipper for kvalitative metoder og inkluderte: 19 intervjuer med pårørende 25 helsepersonell. Det vil bli avholdt ca. 20 intervjuer med pårørende som ikke svarer på intervensjonen.

Dataanalyse For å sikre den statistiske kraften for regresjonsanalysene ble det foretatt prøvestørrelsesberegninger. En prøve på 110 vil være tilstrekkelig stor til å oppdage en middels effektstørrelse.

Beskrivende statistikk, χ2-statistikk for kategoriske variabler og Students t-test (uparet) for kontinuerlige data (eller tilsvarende ikke-parametriske tester) ble brukt for å beskrive karakteristikkene til deltakerne og for å sammenligne intervensjons- og kontrollgruppen ved baseline. På grunn av brudd på antakelsen om uavhengighet ble det utført multipel lineær regresjonsanalyse basert på robuste variansestimater for å teste de kort- og langsiktige effektene av intervensjonen (ved baseline, ved fullføring av intervensjonen og to måneder etter intervensjonen) og 6 måneder etter pasientens død.

Deltakere fra intervensjonsgruppen vil bli kategorisert i de som viser forbedring og de som ikke gjør det, og beskrivende statistikk vil bli brukt til å identifisere kjennetegn knyttet til dette skillet. Alder, kjønn, levekår, utdanningsnivå, forhold til pasienten, sivilstatus, økonomisk situasjon, sykelighet, helsehjelpsbehov, sosial støtte og forventningsfull sorg vil inngå som prediktorvariabler.

Flere lineære regresjonsanalyser vil bli brukt for å undersøke sammenhengen mellom studieresultatvariabler.

Analyser av intervjuer og fokusgruppedata ble utført med tolkende deskriptiv analyse under datainnsamling.

Etiske hensyn Et etisk veiledende prinsipp er ikke å skade studiedeltakerne, enten de deltar i intervensjonen eller i kontrollgruppen. Vi har vurdert at det å besvare spørreskjemaet og delta i intervjuene kan være forbundet med sterke følelser. I tillegg har vi tatt for oss den stressende situasjonen for omsorgspersoner. Av denne grunn understreker den skriftlige og muntlige informasjonen deltakelsens frivillige natur og retten til å trekke seg fra studien når som helst. Etikkgodkjenning for prosjektet og det utvidede prosjektet er innhentet fra den regionale etiske granskningsnemnda i Stockholm (2012/377-31, 2012/2191-32, 2013/934-32).

Betydning og klinisk relevans Prosjektet er basert på et RCT-design som bidrar til resultater med høy evidensverdi. Det ble antatt at en psykoedukativ intervensjon levert av helsepersonell under pågående palliativ behandling ville støtte familieomsorgspersoner til pasienter med avansert kreftsykdom, opprettholde deres velvære og redusere de negative konsekvensene av omsorg. Prosjektet skal utvide kunnskapen om kort- og langsiktige effekter samt intervensjonsprosesser og påvirkninger av intervensjonen fra perspektivet til pårørende, helsepersonell og pasienter. Studiene kan dermed forberede for implementering av intervensjonen i kliniske omgivelser. Intervensjonen ble planlagt, utformet og gjennomført i samarbeid med helsepersonell som var ansvarlig for leveringen ved ti spesialiserte palliative hjemmetjenester. Dette vil ytterligere lette implementeringen av intervensjonen og forskningsresultatene - ikke bare ved studiemiljøene, men også ved andre spesialiserte palliative hjemmetjenester. RCT-designet skal øke generaliserbarheten til resultatene og gjøre intervensjonen anvendelig å implementere som et verktøy i klinisk praksis. Prosjektet har også potensial til å generere resultater som vil bidra til utvikling av støtte til pårørende i andre sammenhenger, for eksempel eldreomsorg og generell hjemmetjeneste. Samlet sett har prosjektet et potensial til å bidra til kunnskapsgrunnlaget om intervensjonsutvikling, levering og evaluering under pågående palliativ behandling.