Effekter av en psykoedukativ intervention för familjevårdare i palliativ vård

Specifika mål är att:

I) Fastställ effekterna av insatsen vid avslutad, i förhållande till vårdberedskap, kompetens för vård, belöning av II) Fastställ effekter av insatsen i en 2-månadersuppföljning, i relation till vårdberedskap, kompetens för vård, belöning av vård, hälsa, ångest, depressiva symtom och vårdgivares börda III) Bestäm effekterna av insatsen 6 månader efter patientens död, i relation till familjens vårdgivares hälsa, ångest, depressiva symtom och sorg IV) Identifiera egenskaper hos anhörigvårdare som inte svarar på insatsen och beskriv stödbehov för dessa individer V) Undersök samband mellan vårdberedskap (huvudresultat) och kompetens för vård, belöning av vård, hälsa, ångest, depressiva symtom, vårdgivarbörda och sorg (sekundära resultat) VI) Utvärdera interventionsprocesser ur familjevårdares och vårdpersonals perspektiv VII) Undersöka vårdgivarinterventionens påverkan för patienter med avancerad cancersjukdom

En psykoedukativ intervention utvecklades utifrån Andersheds och Ternestedts teoretiska ramar avseende familjevårdarnas huvudsakliga stödbehov. Ramverket beskriver anhörigvårdares engagemang i omsorgen, och fokuserar på att veta, vara och göra. Att veta anses vara avgörande för familjevårdare och är kopplat till en medvetenhet om vårdande rollens natur: att veta vad man kan förvänta sig och vad man ska göra. Att vara är relaterat till hanteringen av sina egna och sin anhörigas känslor. Att göra omfattar de praktiska vårdhandlingarna inklusive en rad aktiviteter. Det antas att insikt kommer att öka anhörigvårdarnas möjligheter att göra val och för deras engagemang i omsorgen.

Syftet med interventionen är att öka anhörigvårdarnas känsla av beredskap för vård, att stödja deras välbefinnande och att minska negativa konsekvenser förknippade med vård. Beredskap syftar på hur redo familjevårdare upplever att de är för de uppgifter och krav som vårdande roll ställer, såsom att ge fysisk vård, ge känslomässigt stöd och hantera stressen av omsorgen. Det föreslås att beredskap skulle kunna stödja välbefinnande och skydda mot negativa konsekvenser i samband med vård. Interventionen levereras som ett program i gruppformat och dess komponenter, design, acceptans, genomförbarhet och potentiella effekter har bekräftats i en rad tidigare studier. Under utvecklingsprocessen har mindre ändringar av innehåll och struktur gjorts utifrån deltagarnas erfarenheter.

Familjevårdare bjöds in att träffas i grupp under 2 timmar en gång i veckan under 3 veckor. Varje möte hade ett specifikt ämne som presenterades av en vårdpersonal från det palliativa teamet (läkare, sjuksköterska och socialarbetare). Mötena tog upp flerdimensionella frågor i dialog med deltagarna. En sjuksköterska fungerade som gruppledare och deltog i alla möten. Interventionen innefattade både stödjande och pedagogiska komponenter. Varje möte inleddes med en presentation utifrån ett specifikt ämne (palliativ vård, praktisk vård och känslomässiga reaktioner). Därefter följde reflektion och samtal och till sist en avslappningsövning

Interventionen genomfördes på tio specialiserade palliativa hemvårdsenheter i Storstockholmsområdet. Dessa miljöer tillhandahåller palliativ vård främst för patienter med avancerad cancersjukdom och komplexa behov och begränsad förväntad överlevnad. Patienternas behov inkluderar symtomhantering, känslomässigt och andligt stöd och hjälp med personlig omvårdnad.

Alla inställningar levererade 24-timmarstjänster och var bemannade av multiprofessionella team inklusive läkare, sjuksköterskor, socialarbetare, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Interventionen levererades sammanlagt 21 gånger under 2013 och 2014. För att säkerställa konsekvens följde interventionens innehåll och struktur en manual som tagits fram i samarbete mellan forskare och personal. För att stärka denna konsistens deltog alla teammedlemmar som var involverade i att leverera interventionen i en 1-dagars workshop som täckte den teoretiska grunden för interventionen och hur den skulle genomföras. Dessutom hölls flera möten mellan forskare och vårdpersonal före intervention, samt under och efter interventionen. Forskarna arrangerade också möten för att ge vårdpersonal från de olika miljöerna en chans att träffas och dela erfarenheter relaterade till att genomföra interventionen.

Både patienter och anhörigvårdare ingick i studien. Inklusionskriterierna för patienter var: att få palliativ vård och ha en begränsad livslängd som ändå antogs vara >5 veckor. Patienterna ingick inte i aktiv datainsamling, men ombads att samtycka till användningen av specifik information från deras journal, inklusive diagnos och sjukdomslängd. Patienterna ombads också om godkännande och preferenser för vilken eller vilka familjevårdare som skulle tillfrågas att delta i studien. Inklusionskriterierna för anhörigvårdare var: att vara ≥18 år och att kunna förstå och tala svenska. Alla deltagare kontaktades i följd av sjukvårdspersonal och fick skriftlig studieinformation från forskarna. Familjevårdare som gick med på att delta randomiserades till antingen interventionen eller en kontrollgrupp (dvs standardvård).

Totalt har 270 anhörigvårdare inkluderats och ombetts svara på ett frågeformulär för att fastställa effekterna av interventionen vid fyra tidpunkter: vid baslinjen, efter avslutad, 2 månader efter avslutad intervention och 6 månader efter patientens död.

Inklusions- och baslinjebedömningen slutfördes i mars 2014 med ett slut på interventionsleveransen i april 2014. De två månader långa uppföljningsbedömningarna för dessa deltagare slutfördes i juni 2014. Långtidsbedömningen kan förlängas eftersom tidpunkten är beroende av tidpunkten för patientens död. All datainsamling kommer dock att vara slutförd i december 2015. Data har samlats in från anhörigvårdare, patienter och hälso- och sjukvårdspersonal för att utvärdera interventionen och dess påverkan samt interventionsleverans

För att bestämma effekterna av interventionen görs deltagarnas bedömningar vid fyra tidpunkter: före randomisering (d.v.s. vid baslinjen), efter avslutad intervention, 2 månader efter interventionen och 6 månader efter patientens död

Enkäten innehåller bakgrundsegenskaper som ålder, kön, levnadsförhållanden, utbildningsnivå, relation till patienten, civilstånd, ekonomisk situation, sjuklighet och vårdbehov. Den innehåller även skalor med dokumenterad validitet och reliabilitet. Den primära utfallsvariabeln mäts med hjälp av Preparedness for Caregiving Scale (PCS). De sekundära utfallsvariablerna mäts med hjälp av Caregiver Competence Scale (CCS), Reward of Caregiving Scale (RCS), Caregiver Burden Scale (CBS), Health Index (HI) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Socialt stöd mäts med hjälp av Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), sorg mäts med hjälp av Anticipatory Grief Scale (AGS) & Texas Revised Inventory of Grief (TRIG)), och bakgrundsdata utvärderas för att identifiera egenskaper hos familjevårdare som kommer inte att svara på ingripandet

Intervjuer har genomförts i syfte att utvärdera interventionsprocesser ur anhörigvårdarnas perspektiv och beskriva påverkan för patienter. I syfte att beskriva behovet av stöd bland anhörigvårdare som inte svarar på insatsen planeras intervjuer. Fokusgruppsintervjuer har genomförts i syfte att utvärdera interventionsprocesserna ur vårdpersonalens perspektiv. Antalet deltagare för experimentella explorativa studier baserades på urvalsprinciper för kvalitativa metoder och inkluderade: 19 intervjuer med familjevårdare 25 vårdpersonal. Cirka 20 intervjuer med anhörigvårdare som inte svarar på insatsen kommer att hållas.

Dataanalys För att säkerställa den statistiska styrkan för regressionsanalyserna gjordes provstorleksberäkningar. Ett prov på 110 skulle vara tillräckligt stort för att detektera en medelstor effektstorlek.

Beskrivande statistik, χ2-statistik för kategoriska variabler och Students t-test (oparad) för kontinuerliga data (eller motsvarande icke-parametriska test) användes för att beskriva deltagarnas egenskaper och för att jämföra interventions- och kontrollgruppen vid baslinjen. På grund av överträdelser av antagandet om oberoende genomfördes multipel linjär regressionsanalys baserad på robusta variansskattningar för att testa de kort- och långsiktiga effekterna av interventionen (vid baslinjen, efter avslutad intervention och två månader efter interventionen) och 6 månader efter patientens död.

Deltagare från interventionsgruppen kommer att kategoriseras i de som visar förbättring och de som inte gör det och beskrivande statistik kommer att användas för att identifiera egenskaper som är associerade med denna distinktion. Ålder, kön, levnadsförhållanden, utbildningsnivå, relation till patienten, civilstånd, ekonomisk situation, sjuklighet, vårdbehov, socialt stöd och förväntansfull sorg kommer att ingå som prediktorvariabler.

Flera linjära regressionsanalyser kommer att användas för att undersöka sambandet mellan studieresultatvariabler.

Analyser av intervjuer och fokusgruppsdata genomfördes med tolkande deskriptiv analys under datainsamlingen.

Etiska överväganden En vägledande etisk princip är att inte skada studiedeltagarna, vare sig de deltar i interventionen eller i kontrollgruppen. Vi har ansett att att svara på enkäten och att delta i intervjuerna kan vara förknippat med starka känslor. Dessutom har vi funderat på den stressiga situationen för vårdgivare. Av denna anledning betonar den skriftliga och muntliga informationen deltagandets frivilliga karaktär och rätten att när som helst dra sig ur studien. Etikgodkännande för projektet och det utökade projektet har erhållits från den regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (2012/377-31, 2012/2191-32, 2013/934-32).

Betydelse och klinisk relevans Projektet är baserat på en RCT-design som bidrar till högt evidensvärde resultat. Det antogs att en psykoedukativ intervention som tillhandahålls av hälso- och sjukvårdspersonal under pågående palliativ vård skulle stödja familjevårdare till patienter med avancerad cancersjukdom, upprätthålla deras välbefinnande och minska de negativa konsekvenserna av vård. Projektet ska utöka kunskapen om kort- och långsiktiga effekter samt interventionsprocesser och påverkan av insatsen ur anhörigvårdares, vårdpersonals och patienters perspektiv. Studierna kan därmed förbereda för implementering av interventionen i kliniska miljöer. Insatsen planerades, utformades och genomfördes i samarbete med vårdpersonalen som ansvarade för leveransen vid tio specialiserade palliativa hemvårdsenheter. Detta kommer ytterligare att underlätta implementeringen av interventionen och forskningsresultaten - inte bara i studiemiljöerna utan även vid andra specialiserade palliativa hemvårdsenheter. RCT-designen bör öka resultatens generaliserbarhet och göra interventionen användbar att implementera som ett verktyg i klinisk praxis. Projektet har också potential att generera resultat som kommer att bidra till utvecklingen av stöd till anhörigvårdare i andra sammanhang, till exempel äldreomsorg och allmän hemtjänst. Sammantaget har projektet en potential att bidra till kunskapsmassan om interventionsutveckling, leverans och utvärdering under pågående palliativ vård.