Mesenkymale stamceller for strålingsindusert Xerostomi (MESRIX)

Design Randomisert, kontrollert forsøk med blinding. For å opprettholde tildelingsskjul vil alle deltakere, omsorgspersoner, prøveundersøkere og resultatbedømmere unntatt blodbankens ansatte bli blindet for intervensjonen. Ansatte fra Blodbanken vil ikke ha direkte kontakt med pasientene (heretter deltakerne) som sådan.

Prosjektplan For inkludering i studien vil deltakerne få tatt sin vanlige sykehistorie i henhold til retningslinjer fra Øre-, nese- og halskirurgisk avdeling, Københavns Universitetshospital Rigshospitalet.

Alle deltakerne vil gjennomgå en mini-leppesug, hvorfra MSC-er vil bli utvidet ex vivo i en god produksjonspraksis (GMP)-godkjent renromsanlegg (The Blood Bank, seksjon 2014). Når cellene ankommer Blodbanken, vil deltakerne bli randomisert til enten ex vivo utvidelse av deres mesenkymale stamceller eller å få dem frosset for potensiell senere bruk. Forventet ex vivo ekspansjonsfase er 3-4 uker. Rensingen og isoleringen vil være basert på en protokoll som tidligere er godkjent for klinisk bruk.

Mengde MSC som kreves for injeksjon. Basert på publiserte dyrestudier varierer mengden gitt for xerostomi til mus fra 2 x 105 til 2 x 106 [19]. For å konvertere disse musedataene til en realistisk dose hos mennesker har vi ekstrapolert basert på følgende data: Volumtettheten til submandibulære kjertler er svært nær 1 (1,06-1,07) mg/mm3) [27]. I musestudiene på strålebehandling var gjennomsnittlig kjertelvekt omtrent 350 mg, som tilsvarer et omtrentlig volum på 350 mm3. Derfor musedosis pr. kjertelvolum er omtrent 286.000-2.860.000 celler pr. cm3 kjertel (når den beregnes fra enten 1 x 105 til 1 x 106). Volumet av den submandibulære kjertelen hos mennesker etter strålebehandling er 6,6-7,9 cm3 [28]. Dette tilsvarer en omtrentlig dose pr. pasient på mellom 1,9 x 106 til 2,2 x 106, eller 1,9 x 107 til 2,2 x 107 celler pr. submandibulær kjertel. Ut fra ovenstående antakelser og for ikke å gi til få celler har vi valgt å fortsette med maksimal dose tilsvarende 2,8*10^6 MSC/cm^3 kjertel, dvs. en maksimal totaldose per pasient på ca. 4,6 * 10 ^7 MSC-er. Men for å standardisere dosen som gis til pasienter, vil mengden som gis bli standardisert til størrelsen på submandibulære kjertler, som beskrevet nedenfor.

Injeksjon av MSC-er i submandibulære kjertler. Forsøkspersonene vil gå til ØNH-avdelingen, seksjon 2073 for innlagte prosedyrer. Det kirurgiske inngrepet gjøres under lokalbedøvelse ved bruk av ultralydveiledning og steril teknikk. Etter å ha mottatt MSC-suspensjonen eller placebo-suspensjonen, vil kirurgen identifisere de submandibulære kjertlene og injisere suspensjons-MSCene. Beregning av injisert antall MSC pr. deltakeren hviler på følgende beregning: , hvor volum er volumet av den submandibulære kjertelen, og et kjertelvolum på ca. 7-8cm3 er normen. Derfor vil antallet celler gitt til hver deltaker være ca. totalt. Etterpå får deltakeren et plaster og reseptfrie smertestillende midler. MSC-ene vil bli suspendert i isotonisk NaCl (0,9 mg/ml) og humant albumin (HA) 1 % til et endelig volum på 2 ml. Placebo vil være 2 ml isotonisk NaCl (0,9 mg/ml) og HA 1 %.

Oppfølging MR av mottakerstedet vil bli utført etter 3-4 uker og 3-4 måneder postoperativt. MR brukes til volumbestemmelse av spyttkjertler og kontroll av mottakersted.

Etter 3-4 måneder tas en liten biopsi tilfeldig fra en av de to spyttkjertlene. Prosedyren foregår under lokalbedøvelse. Histologi bestemmes (prøver er blindet for patologen).

Når avsluttende MR, biopsi og spyttfunksjonstest er utført ca. 3-4 måneder etter behandling er spesifikke studierelaterte tester og aktiviteter avsluttet. For å oppdage senkomplikasjoner eller sene uønskede hendelser inviteres alle studiedeltakere som fikk MSC-behandling til en kontroll 1 år og 3 år etter behandling.

Sikkerhet, isolasjon og forplantning av MSC Blodbanken har sin cellevevsgodkjenning fra det danske helse- og legemiddeltilsynet (i henhold til den danske vevsloven), samt en produsent/importørautorisasjon angående humanmedisinske produkter, nødvendige fysiske fasiliteter, personell og operasjonelle ressurser for å produsere MSC-er i samsvar med god produksjonspraksis (GMP).

MSC-produktet vil bli testet for anerkjente overflatemarkører (CD73, CD90, CD105,) ved hjelp av flowcytometri, og gjennomgå generelle kvalitetskontroller før den endelige utgivelsen (cellelevedyktighet og tester for mikroorganismer). Når det gjelder dyrking av MSC, vil vi bruke basalmedium supplert med humant blodplatelysat fra friske blodgivere i stedet for tidligere bruk av animalsk serum (fetal bovint serum, FBS). Dette har følgende fordeler: 1) Ingen sannsynlighet for transfeksjon av både kjente og ukjente dyrepatogener, eller risiko for xeno-immunisering 2) Liten batch-til-batch-variasjon og dermed mer konsistent vekstytelse, siden hver gruppe er forberedt fra ca. 50 friske givere.

All høsting, isolering, utvidelse osv. av MSC vil være i samsvar med GMP-forskriftene. Blodbanken har renromsfasiliteter godkjent av det danske helse- og legemiddeltilsynet for GMP-kompatibel celleutvidelse for klinisk bruk, og alle studier vil bli utført av spesialtrent personell.

Vurdering av xerostomi og subjektivt behandlingsresultat Den subjektive effekten av behandlingen vurderes ved en 100 mm visuell analog skala av xerostomi fylt ut av pasienten [31] og et legevurdert spørreskjema [32], både utført før og etter behandling. Hver deltaker vil også bli spurt om daglige symptomer på munntørrhet i henhold til UKU side-effekt vurderingsskala punkt 3.3 [29]. Denne skalaen inkluderer fire skårer der 0 betyr ingen følelse av munntørrhet, 1 betyr en lett følelse av munntørrhet, 2 betyr en alvorlig følelse av munntørrhet, og 3 betyr plagsom følelse av munntørrhet som gjør tale og spising vanskelig.

Vurdering av spyttstrømningshastighet og objektivt behandlingsresultat Endringer i sekresjonshastigheten av ustimulert helspytt i munnhulen er trolig den viktigste parameteren for biologisk utvikling av xerostomi og medfølgende patologiske orale tilstander. Helt spytt, for eksempel det blandede sekretet fra de store og mindre spyttkjertlene, blandes i munnhulen. En korrekt fastsettelse av denne verdien er avgjørende for vurdering av behandlingsresultat i dette prosjektet. For vurdering av spyttstrømhastigheten, vil hel spytt bli samlet inn mellom kl. 9 og 12. Forsøkspersonene vil avstå fra å spise, drikke, røyke og munnhygiene i 2 timer før samlingen. Etter å ha satt seg oppreist i en stol slapper de av i 5 minutter og blir deretter bedt om å gjøre så få bevegelser som mulig, inkludert svelging, under samlingen.

Før og etter behandling vil ustimulert hel spytt samles opp ved å bruke spyttemetoden [33] der deltakerne spytter spyttet inn i en oppsamlingsbeholder over en periode på 15 minutter. Spyttstrømningshastigheten (SFR) (ml/min) bestemmes som vektøkningen på beholderen delt på oppsamlingstiden i minutter.

Etter oppsamling av ustimulert spytt, instrueres forsøkspersonene til å tygge på 1 g steril parafinvoks. De vil bli bedt om å holde munnen lukket under tygging og unngå å svelge. Hvert 60. sekund vil de bli bedt om å spytte inn i en ny spyttoppsamler før du starter en ny tyggeperiode. Dette gjentas i 5 min.

For å vurdere behandlingsresultatet av de submandibulære kjertlene, samles spytt også direkte fra munnbunnen i en ustimulert og stimulert tilstand. Den ustimulerte hele spyttstrømningshastigheten til de submandibulære kjertlene vil bli vurdert ved hjelp av vattpinnemetoden med bomullsruller plassert bukkalt i hver maksillær molar region og under tungen på munnbunnen. Umiddelbart før start av innsamling vil de bli bedt om å svelge, i tilfelle dette ikke er mulig vil spytt bli ekstrahert med en pipette. Innsamlingen skjer i to påfølgende perioder på 3 minutter, og på slutten av hver periode vil haken og leppene tørkes med en serviett. Spyttstrømningshastigheter bestemmes etter vekt (1 g tilsvarer 1 ml spytt) med ruller og servietter veid før oppsamling og på nytt etterpå. Strømningshastighetene beregnes som økningen i vekt under oppsamling og uttrykt som milliliter per minutt. Spytt fra bomullsrullene vil bli ekstrahert ved sentrifugering (1500g) og analysert for sammensetning. Denne stimulerte innsamlingsprosessen vil bli utført i etterkant med sitrusholdige ruller for å stimulere de submandibulære kjertlene maksimalt. Fra hver av disse samlingene av spytt vil spytt bli alikvotert og lagret ved -800C.

Kjemisk analyse av spytt Helt spytt inneholder et stort antall bakterier og epitelceller, samt gingival crevikulær væske. Derfor er hel spytt normalt ikke egnet for analyse av sensitive kjemiske parametere. For dette formålet er det selektivt innsamlede spyttet fra individuelle kjertler mye bedre. Som et resultat kan flertallet av analysene utføres fra enten parotis og submandibulær kjertel / sublingualis spytt. Følgende analyser vil bli utført på det innsamlede spyttet: pH og bikarbonat ved ionebalanseestimering [34], natrium, kalium, kalsium, fosfat, klorid og fluor [35], totalt protein og utvalgte proteiner [36] og amylase [37] . Formålet med studiene er å evaluere om spytt vil normaliseres etter behandling, og dermed gi et estimat på spytttann- og slimhinnebeskyttende kapasitet før og etter behandling.

Datainnsamling og analyse Kildedata: Det vil være kildedokumentasjon for alle data i Case Report Form (CRF).

Studielederen gir direkte tilgang til studiedata og studiedokumenter for overvåking, revisjon og inspeksjon av Vitenskapsetisk komité, Helsetilsynet eller lignende myndigheter i andre land. Det vil bli bedt om tillatelse fra Datatilsynet for behandling av personopplysninger i henhold til den danske databeskyttelsesloven. Søknader sendes via juridisk sekretariat, Rigshospitalet.