Utvikle, implementere og vurdere effektiviteten av Early Warning Score (EWS) for Moneragala District General Hospital (EWS)

Introduksjon: Tidlig oppdagelse og rettidig intervensjon er viktige determinanter for klinisk utfall hos personer med akutt sykdom. Uønskede utfall inkludert ikke-planlagt overføring til intensivbehandling (ICU), hjertestans og død er vanligvis innledet av akutte fysiologiske endringer som manifesterer seg som endringer i vitale tegn. Bruk av tidlige varslingsskårer (EWS) basert på observasjoner av vitale tegn ved sengen kan bidra til tidlig oppdagelse, forbedre utfallet til pasienter og redusere helsekostnader.

Effektiviteten til EWS for å forutsi forverring av alvorlig syke pasienter er vist i høyinntektsland (HIC). Imidlertid har disse skårene utviklet i HIC-er vist seg å miste sensitivitet og spesifisitet når de brukes på en lavinntektsinnstilling. Det er viktig å utforske nytten av EWS-er på Sri Lanka. Hvis resultatene er positive, kan utbredt tilpasning av disse skårene i betydelig grad bidra til forbedret pasientresultat, bedre utnyttelse av intensivavdelingen og kostnadseffektivt helsetilbud.

Studien vil finne sted i distriktsgenerelt sykehus (DGH) Moneragala, i Sri Lanka, et land med lavere middelinntekt (LMIC). Sykehuset har nesten 450 senger og over 800 ansatte som betjener over 50 000 pasienter per år og omtrent 500 hjertestans per år. Den har fire medisinske avdelinger, to kirurgiske avdelinger og 5 andre avdelinger. En kileformet intervensjonsstudie ble designet for å undersøke om en "innstillingstestet" protokoll for tidlig varslingssystem kan implementeres i et landlig distriktssykehus i en LMIC ved å bruke en lokal TTT-modell for å redusere hjertestans og innleggelser på intensivavdelingen.

Mål

• For å beskrive egenskapene, inkludert EWS, til pasienter gjenopplivet ved DGH, Moneragala.
• For å validere en passende EWS ved DGH, Moneragala.
• Å undersøke effektiviteten til den validerte EWS som en del av en opplærings- og implementeringspakke for å redusere forekomsten av hjertestans, innleggelser på intensivavdelingen og dødelighet.

Metodikk Studiekomponent 1- Retrospektiv studie Alle kliniske variabler og pasientkarakteristikker fra de siste to årene (01.04.2013-30.06.2015) samlet inn retrospektivt fra BHT-er for alle hjertestans (ca. 200) av DGH Moneragala. Vitale tegn og laboratoriemålinger 24 og 48 timer før kardiorespiratorisk akutt og ved innleggelse på sykehus vil bli ekstrahert. Tilgjengeligheten av variabler som kreves for beregning av ulike EWSer vil bli notert.

Datainnsamlingsverktøy: Forhåndsdefinerte datablad. Studieprosess: Alle kliniske variabler og pasientkarakteristikker vil bli samlet inn retrospektivt fra BHT-er. Vitale tegn og laboratoriemålinger 24 og 48 timer før kardiorespiratorisk akutt og ved innleggelse på sykehus vil bli ekstrahert. Tilgjengeligheten av variabler som kreves for beregning av ulike EWSer vil bli notert.

Statistisk analyse: Det vil bli brukt beskrivende statistikk for å beskrive egenskapene til de gjenopplivede pasientene. Gjennomsnitt og standardavvik vil bli brukt for normalfordelte kontinuerlige variabler, mens median- og interkvartilområder vil bli brukt for skjeve fordelinger av kontinuerlige variabler. Antall og prosenter vil bli brukt for diskrete variabler. Tilgjengeligheten av fysiologiske variabler vil også bli illustrert ved hjelp av tellinger og prosenter.

Studiekomponent 2- Komponent to av studien er rettet mot å velge og validere en EWS som er i stand til å forutsi hjertestans med høy sensitivitet og spesifisitet. Et prospektivt kohortdesign, utført ved alle enheter av DGH, Moneragala (unntatt ICU) på alle påfølgende døgninnleggelse for en periode på 3 måneder.

Prøvestørrelse: Denne fasen vil bli brukt til å bestemme EWSs evne til å forutsi pasientutfall med hensyn til hjertestans, innleggelse på intensivavdeling og død. Forutsatt at den best presterende EWS vil oppnå et område under ROC (AUROC)-kurven på 0,80 og en alfa på 0,05 med 80 % kraft, vil sammenligning av en EWS som yter "dårligere" (AUROC-kurve = 0,80) kreve 28 hjertestans pasienter. Med en hjertestansrate på cirka 1 % (hjertestans/total innleggelser), og 56 000 innleggelser per år. dette betyr at hver EWS skal utføres på 2800 pasienter. Under de samme forutsetningene vil sammenligning av en EWS med en AUROC-kurve = 0,70 kreve n=108 pasienter med hjertestans; Derfor bør 10 800 pasienter testes med hver EWS. Med 56000 innleggelser per år vil 3 måneder av fase 2 være tilstrekkelig for dette.

Datainnsamlingsverktøy: Data vil bli samlet inn fra sengehodebilletter ved å bruke forhåndsdefinerte dataark. Demografiske detaljer og fysiologiske data vil bli registrert ved innleggelse til avdeling. Fysiologiske data vil bli samlet inn to ganger daglig av disse legene/sykepleiene.

National Early Warning Score (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS), Standardized Early Warning Score (SEWS), Patient At Risk Score (PARS), Leeds Early Warning Score (LEWS), The Assessment Score for Sick Pasient Identification and Step- opp i behandling (ASSIST), hjertestansrisikotriage (CART) og VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) vil bli testet i denne fasen for å velge den som gir best ytelse, som beskrevet nedenfor.

Statistisk analyse: Data vil bli analysert med STATA 13. Valg av EWS vil være basert på diskriminering (bruker området under mottakerens driftskarakteristikk), kalibrering (ved hjelp av Hosmer-Lemeshow Ĉ-statistikk) og nøyaktighet (ved bruk av Brier-score).

Studiekomponent 3- Hensikten med denne komponenten er å undersøke effektiviteten til den valgte EWS for å forbedre forhåndsdefinerte pasientresultater.

Dette er et eksperimentelt trinnkiledesign. Studiesetting og populasjon: Samme som studie to Studieperiode: Tolv måneder Prøvestørrelse: Foreløpig er tidlig påvisning av forverring ved hjelp av EWS før hjertestans 0 %. Det nåværende hjertestansteamet ivaretar kun pasienter når en hjertestans oppdages. Det ble forventet at med EWS identifisert i del 2 av studien, vil tidlig oppdagelse av hjertestans øke til 50-75 %. For å oppdage en forskjell på 50 % i en avdeling, med 90 % kraft og en alfa på 0,05, ville det kreves en prøvestørrelse på 15 hjertestanspasienter. Den estimerte hjertestansfrekvensen på dette studiestedet er <1 %. Forutsatt en hjertestansfrekvens på ca. 1 %, bør den valgte EWS som en del av EWS utføres på 1500 pasienter.

Dette betyr at studien vil bli drevet til å oppdage dette i minst 7 av de 12 avdelingene når etterforskere implementerer EWS i løpet av de 12 månedene det tar å rekruttere alle avdelingene. Imidlertid vil tilleggsdatainnsamling i tre måneder gjøre det mulig (kraft) å oppdage dette i nesten alle avdelinger.

Datainnsamlingsverktøy og studievariabler Pasientdata samlet inn fra sengehodebilletter ved bruk av forhåndsdefinerte dataark. Intervjuer administrerte spørreskjemaer vil bli brukt for å vurdere suksessen med opplæringen for sykepleiere og leger. Suksess av kurslevering i hver seksjon vil bli målt separat. Datablad vil bli brukt for å overvåke gjennomføringen av intervensjonen og resultatmål.

Studievariabler inkluderer de samme variablene som i studie 2. Indikatorene for å overvåke gjennomføringen av intervensjonen vil også bli samlet. Suksess med implementering vil bli evaluert ved hjelp av prosess- og resultatmål. Disse vil inkludere indikatorer for å overvåke gjennomføringen av intervensjonen (fullstendighet av observasjoner, bruk av EWS, passende opptrapping av sykepleieteamet) og resultatindikatorer (pasienter som lider av hjertestans, oppdaget og savnet av EWS, ICU-innleggelser og dødelighet på sykehus) . Data vil også bli samlet inn for å overvåke suksessen til opplæringsprogrammet (oppbevaring av kunnskap).

Intervensjon og studieprosess Introduser EWS: En EWS som er egnet for bruk i studiesettingen vil bli tilpasset og alle deltakere vil bli utdannet om dette.

Opplæring av personalet: Legene og sykepleierne som deltar fra hver avdeling vil bli opplært i tidlig oppdagelse og håndtering av klinisk forverrede pasienter basert på valgt EWS. Treningen vil bli implementert i en trinnvis kilemetode med en ny avdeling absorbert i programmet månedlig.

Ettersom hver avdeling har innført EWS, vil et kurs i akuttomsorgsopplæring (ACT) bli levert til de ansatte. ACT-kurset vil bestå av forberedelse ved bruk av dedikert e-læringsplattform (http://nics-training.com/?page_id=403) etterfulgt av en 2-dagers strukturert, multimodal opplæringspakke med fokus på akuttomsorgsferdigheter for avdelingssykepleiere og leger, bestående av korte forelesninger, problembasert læring og praktiske ferdighetsstasjoner. ACT-kurset vil bli levert til små grupper hver fjortende dag av et fakultet med lokale trenere (leger, sykepleierveiledere og sykepleiere) som har mottatt en fem dagers forberedende opplæring av treneren (TTT) kurs ledet av erfarne lege- og sykepleiertrenere (del av etterforskernes studieteam) basert på tidligere innsats. Som i fase 2 vil prosess- og resultatdata, samles inn av trente datainnsamlere.

Oppfølging: Formative og summative treningsvurderinger vil bli utført på treningsdeltakere for å måle effektiviteten til programmene, før og etter trening. Coaching, støtte og tilbakemelding vil bli gitt til fakultetet annenhver måned for å sikre opprettholdelse av kvalitet. Eventuelle problemer personalet står overfor under implementeringen vil bli identifisert og passende tiltak vil bli iverksatt.

Sluttpunktene vil være andelen pasienter oppdaget (og savnet) av systemet og antall uventede hjertestans og innleggelser på intensivavdelingen.

Sammenligning av utfall: "Risikopopulasjonen" vil bli beregnet som en andel av de som har faktisk hjertestans, og testet om dette vil være minst 50 % eller 75 %, mens verdien nå er 0 % (det er ingen systematisk påvisning av risikopasienter for tiden, med hjertestansteam som deltar først etter en erklært hjertestans. Dette vil bli gjort for hver menighet separat, så vel som for gruppen som helhet. Matchede gruppeutfall for innleggelsesrater på intensivavdelingen, dødelighet og hjertestans vil bli sammenlignet. Disse vil bli vurdert for hver avdeling og for hele gruppen før og etter implementeringen av EWS/RRS. Wilcoxon signed-rank test og McNemar test vil bli brukt til å sammenligne ikke-parametriske kontinuerlige og diskrete variabler for matchede grupperesultater målt, henholdsvis

Før og etter opplæring: Effekten av opplæringen på kunnskapen, ferdighetene og tilliten til personalet i håndteringen av den forverrede pasienten før og etter opplæringen vil bli vurdert, som ovenfor (vedlegg C, D og E).

Kunnskapsretensjon: Kunnskapsretensjon vil bli målt 3 måneder og 6 måneder etter opplæringen.

Statistisk analyse: Prevalens av uforutsette ICU-innleggelser, hjertestans og sykehusdødelighet vil bli beregnet for sykehuset totalt sett, samt per avdeling (med totalt antall innleggelser som nevner), før og etter implementering av EWS valgt fra komponent 2 av studiet. Effektiviteten til EWS-systemet vil bli vurdert ved å sammenligne andelen hjertestanstilfeller som identifiseres tidlig før og etter bruk av EWS. Risikoforhold med 95 % konfidensintervall vil bli beregnet med delt skrøpelighet spesifisert for en menighet for å ta hensyn til eventuelle grupperinger i menighetene. De formative og summative vurderingene vil bli brukt til å sammenligne, på en paret måte, effekten av opplæringsprogrammet på menighetspersonalet. Utfallsanalysen og statistiske tester som brukes til å sammenligne utfall før og etter implementering av EWS er ​​beskrevet i avsnitt 3.5 sammenligning av utfall

Etisk godkjenning innhentet fra den etiske vurderingskomiteen ved Det medisinske fakultet, University of Colombo (EC-15-034).