Vyvinout, implementovat a posoudit účinnost skóre včasného varování (EWS) pro Moneragala District General Hospital (EWS)

Úvod: Včasná detekce a včasná intervence jsou důležitými determinanty klinického výsledku u osob s akutním onemocněním. Nepříznivým následkům, jako je neplánovaný přesun na intenzivní péči (JIP), srdeční zástava a smrt, obvykle předcházejí akutní fyziologické změny projevující se změnami vitálních funkcí. Použití skóre včasného varování (EWS) na základě pozorování vitálních funkcí u lůžka může pomoci včasné detekci, zlepšit výsledky pacientů a snížit náklady na zdravotní péči.

Efektivita EWS při predikci zhoršení vážně nemocných pacientů byla prokázána v zemích s vysokými příjmy (HIC). Ukázalo se však, že tato skóre vyvinutá v HIC ztrácejí senzitivitu a specifitu, jsou-li aplikována na prostředí s nízkým příjmem. Je nezbytné prozkoumat užitečnost EWS na Srí Lance. Pokud jsou výsledky pozitivní, široké přizpůsobení těchto skóre může významně přispět ke zlepšení výsledků pacientů, lepšímu využití služeb JIP a nákladově efektivnímu poskytování zdravotní péče.

Studie bude probíhat v okresní všeobecné nemocnici (DGH) Moneragala na Srí Lance, zemi s nižším středním příjmem (LMIC). Nemocnice má téměř 450 lůžek a více než 800 zaměstnanců, kteří obsluhují více než 50 000 pacientů ročně a přibližně 500 srdečních zástav ročně. Má čtyři lékařská oddělení, dvě chirurgická oddělení a 5 dalších oddělení. Byla navržena klínovitá intervenční studie, aby prozkoumala, zda lze ve venkovské okresní všeobecné nemocnici v LMIC zavést „testovaný“ protokol systému včasného varování pomocí místního modelu TTT ke snížení srdečních zástav a přijetí na JIP.

Cíle

• Popsat charakteristiky, včetně EWS, pacientů resuscitovaných v DGH, Moneragala.
• Pro ověření vhodných EWS v DGH, Moneragala.
• Zkoumat účinnost ověřeného EWS jako součásti školení a implementačního balíčku ke snížení výskytu srdečních zástav, přijetí na JIP a úmrtnosti.

Metodologie Komponenta studie 1 – Retrospektivní studie Všechny klinické proměnné a charakteristiky pacientů za poslední dva roky (01.04.2013-30.06.2015) byly retrospektivně shromážděny z BHT všech srdečních zástav (přibližně 200) DGH Moneragala. Vitální funkce a laboratorní měření budou extrahovány 24 a 48 hodin před kardiorespirační pohotovostí a při příjmu do nemocnice. Bude zaznamenána dostupnost proměnných požadovaných pro výpočet různých EWS.

Nástroj pro sběr dat: Předdefinované datové listy. Proces studie: Všechny klinické proměnné a charakteristiky pacientů budou shromážděny retrospektivně z BHT. Vitální funkce a laboratorní měření budou extrahovány 24 a 48 hodin před kardiorespirační pohotovostí a při příjmu do nemocnice. Bude zaznamenána dostupnost proměnných požadovaných pro výpočet různých EWS.

Statistická analýza: K popisu charakteristik resuscitovaných pacientů bude použita deskriptivní statistika. Střední hodnota a směrodatná odchylka budou použity pro normálně rozdělené spojité proměnné, zatímco mediánové a mezikvartilové rozsahy budou použity pro zkreslená rozdělení spojitých proměnných. Počet a procenta budou použity pro diskrétní proměnné. Dostupnost fyziologických proměnných bude také ilustrována pomocí počtů a procent.

Složka studie 2 – Složka dvě studie je zaměřena na výběr a ověření EWS, který je schopen předpovídat srdeční zástavu s vysokou citlivostí a specificitou. hospitalizace na dobu 3 měsíců.

Velikost vzorku: Tato fáze bude použita ke stanovení schopnosti EWS předpovídat výsledek pacienta s ohledem na srdeční zástavu, přijetí na JIP a úmrtí. Za předpokladu, že nejvýkonnější EWS dosáhne oblasti pod křivkou ROC (AUROC) 0,80 a alfa 0,05 s 80% výkonem, bude srovnání EWS, který má „horší“ výkon (křivka AUROC = 0,80), vyžadovat 28 zástav srdce pacientů. S frekvencí srdeční zástavy přibližně 1 % (srdeční zástavy/celkový počet přijetí) a 56 000 přijetí za rok. to znamená, že každý EWS by měl být proveden u 2800 pacientů. Za stejných předpokladů bude srovnání EWS s křivkou AUROC = 0,70 vyžadovat n=108 pacientů se srdeční zástavou; tak by mělo být testováno 10 800 pacientů s každým EWS. S 56 000 vstupy za rok k tomu budou stačit 3 měsíce fáze 2.

Nástroje pro sběr dat: Data budou sbírána z lístků na hlavu postele pomocí předem definovaných datových listů. Demografické údaje a fyziologické údaje budou zaznamenány při přijetí na oddělení. Tito lékaři/ošetřovatelé budou shromažďovat fyziologické údaje dvakrát denně.

Národní skóre včasného varování (NEWS), modifikované skóre včasného varování (MEWS), standardizované skóre včasného varování (SEWS), skóre pacienta v riziku (PARS), skóre včasného varování Leeds (LEWS), skóre hodnocení pro identifikaci nemocného pacienta a krok- V této fázi budou testovány body up in Treatment (ASSIST), Cardiac Arrest Risk Triage (CART) a VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS), aby se vybral ten s nejlepším výkonem, jak je popsáno níže.

Statistická analýza: Data budou analyzována pomocí STATA 13. Výběr EWS bude založen na diskriminaci (pomocí plochy pod provozní charakteristikou přijímače), kalibraci (pomocí Hosmer-Lemeshow Ĉ-statistiky) a přesnosti (pomocí Brierova skóre).

Komponenta studie 3 – Účelem této komponenty je prověřit účinnost vybraného EWS při zlepšování předem definovaných výsledků u pacientů.

Toto je experimentální krokový klínový design. Uspořádání studie a populace: Stejné jako ve studii 2 Období studie: 12 měsíců Velikost vzorku: V současné době je časná detekce zhoršení pomocí EWS před zástavou srdce 0 %. Současný tým pro srdeční zástavu se věnuje pacientům pouze v případě, že je zjištěna srdeční zástava. Předpokládalo se, že s EWS identifikovaným v části 2 studie se časná detekce srdečních zástav zvýší na 50–75 %. Detekce 50% rozdílu na jednom oddělení s 90% výkonem a hodnotou alfa 0,05 by vyžadovala velikost vzorku 15 pacientů se zástavou srdce. Odhadovaná frekvence srdeční zástavy v tomto místě studie je <1 %. Za předpokladu srdeční zástavy přibližně 1 % by měl být vybraný EWS jako součást EWS proveden u 1 500 pacientů.

To znamená, že studie bude schopna toto detekovat alespoň v 7 z 12 oddělení, když vyšetřovatelé zavedou EWS během 12 měsíců, které bude trvat nábor všech oddělení. Sběr dalších dat po dobu tří měsíců však umožní (síla) toto detekovat téměř ve všech odděleních.

Nástroje pro sběr dat a proměnné studie Údaje o pacientech shromážděné z lístků na hlavu postele pomocí předem definovaných datových listů. K hodnocení úspěšnosti školení sester a lékařů budou použity dotazníky administrované tazatelem. Úspěšnost odevzdání kurzu v každé sekci bude měřena samostatně. K monitorování implementace intervenčních a výsledných opatření budou použity datové listy.

Proměnné studie zahrnují stejné proměnné jako ve studii 2. Budou také shromážděny indikátory pro sledování realizace intervence. Úspěšnost implementace bude hodnocena pomocí procesních a výstupních opatření. Ty budou zahrnovat ukazatele pro sledování provádění intervence (úplnost pozorování, použití EWS, vhodná eskalace ze strany ošetřovatelského týmu) a ukazatele výsledku (pacienti se srdeční zástavou, detekovaní a vynechaní systémem EWS, příjem na JIP a úmrtnost v nemocnici). . Dále budou shromažďována data pro sledování úspěšnosti školicího programu (uchování znalostí).

Intervenční a studijní proces Zavedení EWS: EWS, který je vhodný pro použití ve studijním prostředí, bude upraven a všichni účastníci budou o něm poučeni.

Školení personálu: Zúčastnění lékaři a sestry z každého oddělení budou vyškoleni na včasnou detekci a léčbu klinicky se zhoršujících pacientů na základě vybraného EWS. Výcvik bude realizován metodou stupňovitého klínu s novým oddělením začleněným do programu měsíčně.

Vzhledem k tomu, že každé oddělení má zaveden EWS, bude jeho zaměstnancům poskytnut kurz školení akutní péče (ACT). Kurz ACT bude zahrnovat přípravu pomocí specializované e-learningové platformy (http://nics-training.com/?page_id=403), po níž bude následovat 2denní strukturovaný multimodální školicí balíček zaměřený na dovednosti akutní péče pro sestry na oddělení. a lékaři, zahrnující krátké přednášky, problémové učení a stanoviště praktických dovedností Kurz ACT bude poskytován malým skupinám, jednou za čtrnáct dní fakultou místních školitelů (lékaři, lektoři a ošetřovatelé), kteří absolvovali pětidenní přípravné školení školitelů (TTT) vedený zkušenými školiteli lékařů a sester (součást studijního týmu vyšetřovatelů) po vzoru předchozích snah. Stejně jako ve fázi 2 budou data o procesech a výsledcích shromažďována vyškolenými sběrateli dat.

Následná opatření: Formativní a sumativní hodnocení školení budou prováděna u účastníků školení za účelem měření účinnosti programů před a po školení. Každé dva měsíce bude fakultě poskytován koučink, podpora a zpětná vazba, aby byla zajištěna kvalita. Jakékoli problémy, s nimiž se zaměstnanci během implementace potýkají, budou identifikovány a budou přijata vhodná nápravná opatření.

Konečnými body bude poměr pacientů detekovaných (a zmeškaných) systémem a počet neočekávaných srdečních zástav a přijetí na JIP.

Porovnání výsledků: „Ohrožená“ populace bude vypočítána jako podíl těch, kteří mají skutečné srdeční zástavy, a testováno, zda to bude alespoň 50 % nebo 75 %, zatímco hodnota je nyní 0 % (neexistuje žádná systematická detekce v současnosti rizikových pacientů, přičemž tým srdeční zástavy se účastní až po deklarované srdeční zástavě. To bude provedeno pro každé oddělení zvlášť i pro skupinu jako celek. Budou porovnány výsledky odpovídajících skupin pro četnost přijetí na JIP, mortalitu a srdeční zástavy. Ty budou posouzeny pro každé oddělení a pro celou skupinu před a po implementaci EWS/RRS. Wilcoxonův znaménkový test a McNemarův test budou použity k porovnání neparametrických spojitých a diskrétních proměnných naměřených výsledků shodných skupin, resp.

Před a po školení: Bude posouzen dopad školení na znalosti, dovednosti a sebedůvěru personálu v péči o pacienta ve zhoršujícím se stavu před a po školení, jak je uvedeno výše (příloha C, D a E).

Uchování znalostí: Udržení znalostí bude měřeno 3 měsíce a 6 měsíců po školení.

Statistická analýza: Prevalence neočekávaných přijetí na JIP, srdeční zástavy a nemocniční úmrtnost budou vypočítány pro nemocnici celkově i podle oddělení (s použitím celkového počtu přijetí jako jmenovatele), před a po implementaci EWS vybraného z komponenty 2 studie. Účinnost systému EWS bude posouzena porovnáním podílu případů srdeční zástavy, které jsou identifikovány časně před a po použití EWS. Poměry rizik s 95% intervaly spolehlivosti budou vypočítány se sdílenou slabostí specifikovanou pro oddělení, aby se zohlednilo jakékoli v rámci shlukování oddělení. Formativní a sumativní hodnocení bude použito ke spárovanému porovnání vlivu vzdělávacího programu na personál oddělení. Analýza výsledků a statistické testy používané k porovnání výsledků před a po implementaci EWS jsou popsány v části 3.5 porovnání výsledků

Etická atestace získaná od Etické kontrolní komise Lékařské fakulty Univerzity v Colombu (EC-15-034).