Udvikle, implementere og vurdere effektiviteten af ​​Early Warning Score (EWS) for Moneragala District General Hospital (EWS)

Introduktion: Tidlig opdagelse og rettidige interventioner er vigtige determinanter for det kliniske resultat hos mennesker med akut sygdom. Uønskede udfald, herunder uplanlagt overførsel til intensiv behandling (ICU), hjertestop og død er normalt forudgået af akutte fysiologiske ændringer, der viser sig som ændringer i vitale tegn. Brug af tidlige advarselsscore (EWS) baseret på observationer af vitale tegn ved sengen kan hjælpe med tidlig opdagelse, forbedre patienternes udfald og reducere sundhedsomkostninger.

Effektiviteten af ​​EWS til at forudsige forværring af alvorligt syge patienter er blevet påvist i højindkomstlande (HIC'er). Imidlertid har disse scores udviklet i HIC'er vist sig at miste sensitivitet og specificitet, når de anvendes til en lavindkomstindstilling. Det er bydende nødvendigt at udforske nytten af ​​EWS'er i Sri Lanka. Hvis resultaterne er positive, kan en udbredt tilpasning af disse scores bidrage væsentligt til forbedret patientresultat, bedre udnyttelse af intensivafdelingstjenester og omkostningseffektive sundhedsydelser.

Undersøgelsen vil finde sted på distriktsgenerelt hospital (DGH) Moneragala, i Sri Lanka, et land med lavere mellemindkomst (LMIC). Hospitalet har næsten 450 senge og over 800 medarbejdere, der betjener over 50.000 patienter om året og cirka 500 hjertestop om året. Det har fire medicinske afdelinger, to kirurgiske afdelinger og 5 andre afdelinger. Et kileformet interventionsstudie blev designet til at undersøge, om en "indstillingstestet" protokol for tidlig varslingssystem kan implementeres i et landdistrikts almindeligt hospital på en LMIC ved hjælp af en lokal TTT-model for at reducere hjertestop og indlæggelser på intensivafdeling.

Mål

• At beskrive karakteristika, herunder EWS, af patienter genoplivet på DGH, Moneragala.
• At validere en passende EWS'er på DGH, Moneragala.
• At undersøge effektiviteten af ​​den validerede EWS som en del af en trænings- og implementeringspakke for at reducere forekomsten af ​​hjertestop, intensivafdelingsindlæggelser og dødelighed.

Metode Studiekomponent 1 - Retrospektiv undersøgelse Alle kliniske variabler og patientkarakteristika fra de seneste to år (01.04.2013-30.06.2015) indsamlet retrospektivt fra BHT'er for alle hjertestop (ca. 200) af DGH Moneragala. Vitale tegn og laboratoriemålinger 24 og 48 timer før kardiorespiratorisk nødsituation og ved indlæggelse på hospitalet vil blive ekstraheret. Tilgængeligheden af ​​variabler, der kræves til beregning af forskellige EWS'er, vil blive noteret.

Dataindsamlingsværktøj: Foruddefinerede datablade. Undersøgelsesproces: Alle kliniske variabler og patientkarakteristika vil blive indsamlet retrospektivt fra BHT'er. Vitale tegn og laboratoriemålinger 24 og 48 timer før kardiorespiratorisk nødsituation og ved indlæggelse på hospitalet vil blive ekstraheret. Tilgængeligheden af ​​variabler, der kræves til beregning af forskellige EWS'er, vil blive noteret.

Statistisk analyse: Der vil blive brugt beskrivende statistik til at beskrive de genoplivede patienters karakteristika. Middelværdi og standardafvigelse vil blive brugt til normalfordelte kontinuerte variable, mens median- og interkvartilintervaller vil blive brugt til skæve fordelinger af kontinuerte variable. Antal og procenter vil blive brugt til diskrete variable. Tilgængeligheden af ​​fysiologiske variabler vil også blive illustreret ved hjælp af tællinger og procenter.

Undersøgelseskomponent 2- Komponent to af undersøgelsen har til formål at udvælge og validere en EWS, der er i stand til at forudsige hjertestop med høj sensitivitet og specificitet. Et prospektivt kohortedesign, udført på alle enheder af DGH, Moneragala (undtagen ICU) på alle konsekutive indlæggelser i en periode på 3 måneder.

Prøvestørrelse: Denne fase vil blive brugt til at bestemme EWS'ers evne til at forudsige patientresultater med hensyn til hjertestop, intensivafdelingsindlæggelse og død. Hvis man antager, at den bedst ydende EWS vil opnå et areal under ROC (AUROC) kurven på 0,80 og en alfa på 0,05 med 80 % effekt, vil sammenligning af en EWS, der klarer sig "dårligere" (AUROC kurve = 0,80), kræve 28 hjertestop patienter. Med en hjertestoprate på cirka 1 % (hjertestop/samlede indlæggelser), og 56.000 indlæggelser om året. det betyder, at hver EWS skal udføres på 2800 patienter. Under de samme antagelser vil sammenligning af en EWS med en AUROC-kurve = 0,70 kræve n=108 patienter med hjertestop; således bør 10.800 patienter testes med hver EWS. Med 56000 indlæggelser om året vil 3 måneder af fase 2 være tilstrækkeligt til dette.

Dataindsamlingsværktøjer: Data vil blive indsamlet fra sengehovedbilletter ved hjælp af foruddefinerede datablade. Demografiske detaljer og fysiologiske data vil blive registreret ved indlæggelse på afdelingen. Fysiologiske data vil blive indsamlet to gange dagligt af disse læger/sygeplejersker.

National Early Warning Score (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS), Standardized Early Warning Score (SEWS), Patient At Risk Score (PARS), Leeds Early Warning Score (LEWS), The Assessment Score for Sick Patient Identification and Step- op i behandling (ASSIST), vil hjertestoprisikotriage (CART) og VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) blive testet i denne fase for at vælge den bedst ydende, som beskrevet nedenfor.

Statistisk analyse: Data vil blive analyseret ved hjælp af STATA 13. Valg af EWS vil være baseret på diskrimination (ved brug af areal under modtagerens driftskarakteristik), kalibrering (ved hjælp af Hosmer-Lemeshow Ĉ-statistikken) og nøjagtighed (ved hjælp af Brier-score).

Undersøgelseskomponent 3- Formålet med denne komponent er at undersøge effektiviteten af ​​den valgte EWS til at forbedre foruddefinerede patientresultater.

Dette er et eksperimentelt trinkiledesign. Studieindstilling og population: Samme som undersøgelse to Studieperiode: Tolv måneder Prøvestørrelse: I øjeblikket er tidlig påvisning af forværring ved hjælp af EWS før hjertestop 0 %. Det nuværende hjertestophold tager sig kun af patienterne, når der konstateres et hjertestop. Det var forudset, at med EWS identificeret i del 2 af undersøgelsen, vil den tidlige påvisning af hjertestop stige til 50-75 %. For at detektere en forskel på 50 % på én afdeling, med 90 % effekt og en alfa på 0,05, ville det kræve en stikprøvestørrelse på 15 hjertestoppatienter. Den estimerede hjertestopfrekvens på dette studiested er <1 %. Forudsat en hjertestopfrekvens på ca. 1 %, bør den valgte EWS som en del af EWS udføres på 1.500 patienter.

Det betyder, at undersøgelsen vil være drevet til at opdage dette i mindst 7 af de 12 afdelinger, når efterforskere implementerer EWS i løbet af de 12 måneder, det tager at rekruttere alle afdelinger. Men yderligere dataindsamling i tre måneder vil gøre det muligt (kraft) at opdage dette i næsten alle afdelinger.

Dataindsamlingsværktøjer og undersøgelsesvariable Patientdata indsamlet fra sengehovedbilletter ved hjælp af foruddefinerede datablade. Interviewer administrerede spørgeskemaer vil blive brugt til at vurdere succesen af ​​uddannelsen for sygeplejersker og læger. Succesen af ​​kursuslevering i hvert afsnit vil blive målt separat. Datablade vil blive brugt til at overvåge implementeringen af ​​interventionen og resultatmålene.

Undersøgelsesvariabler inkluderer de samme variabler som i undersøgelse 2. Indikatorerne til overvågning af implementeringen af ​​interventionen vil også blive samlet. Succes med implementering vil blive evalueret ved hjælp af proces- og resultatmål. Disse vil omfatte indikatorer til at overvåge implementeringen af ​​interventionen (fuldstændigheden af ​​observationer, brug af EWS, passende eskalering af plejeteamet) og resultatindikatorer (patienter, der lider af hjertestop, opdaget og savnet af EWS, ICU-indlæggelser og dødelighed på hospitaler) . Der vil også blive indsamlet data for at overvåge træningsprogrammets succes (bevarelse af viden).

Intervention og undersøgelsesproces Indfør EWS: En EWS, der er egnet til brug i studiemiljøet, vil blive tilpasset, og alle deltagere vil blive uddannet herom.

Uddannelse af personale: De deltagende læger og sygeplejersker fra hver afdeling vil blive uddannet i tidlig opsporing og håndtering af klinisk forværrede patienter baseret på den valgte EWS. Træningen vil blive implementeret i en stepped wedge-metode med en ny afdeling optaget i programmet hver måned.

Efterhånden som hver afdeling har indført EWS, vil der blive leveret et akutplejekursus (ACT) til dets personale. ACT-kurset vil omfatte forberedelse ved hjælp af dedikeret e-læringsplatform (http://nics-training.com/?page_id=403) efterfulgt af en 2-dages struktureret, multimodal træningspakke med fokus på akutte plejefærdigheder for afdelingssygeplejersker og læger, der omfatter korte forelæsninger, problembaseret læring og praktiske færdighedsstationer. ACT-kurset vil blive leveret til små grupper hver 14. dag af et fakultet af lokale undervisere (læger, sygeplejerskevejledere og sygeplejersker), som har modtaget en fem-dages forberedende uddannelse af underviseren (TTT) kursus ledet af erfarne læge- og sygeplejersketrænere (en del af efterforskernes undersøgelsesteam) baseret på tidligere indsats. Som i fase 2 vil proces- og resultatdata blive indsamlet af uddannede dataindsamlere.

Opfølgning: Formative og summative træningsvurderinger vil blive udført på træningsdeltagere for at måle effektiviteten af ​​programmerne før og efter træning. Coaching, support og feedback vil blive givet til fakultetet hver anden måned for at sikre opretholdelse af kvaliteten. Eventuelle problemer, som personalet står over for under implementeringen, vil blive identificeret, og passende afhjælpende foranstaltninger vil blive truffet.

Slutpunkterne vil være andelen af ​​patienter, der bliver opdaget (og savnet) af systemet og antallet af uventede hjertestop og intensivafdelingsindlæggelser.

Sammenligning af resultater: "Risikopopulationen" vil blive beregnet som en andel af dem, der har faktiske hjertestop, og testet, om dette vil være mindst 50 % eller 75 %, mens værdien nu er 0 % (der er ingen systematisk påvisning af risikopatienter i øjeblikket, hvor hjertestopteam først deltager efter et erklæret hjertestop. Dette vil blive gjort for hver afdeling separat såvel som for gruppen som helhed. Matchede grupperesultater for ICU-indlæggelsesrater, dødelighed og hjertestop vil blive sammenlignet. Disse vil blive vurderet for hver afdeling og for hele gruppen før og efter implementeringen af ​​EWS/RRS. Wilcoxon signed-rank test og McNemar test vil blive brugt til at sammenligne ikke-parametriske kontinuerte og diskrete variabler for matchede grupperesultater målt hhv.

Før og efter træning: Træningens indvirkning på personalets viden, færdigheder og tillid til håndteringen af ​​den forværrede patient før og efter træningen vil blive vurderet som ovenfor (bilag C, D og E).

Videnretention: Videnretention vil blive målt 3 måneder og 6 måneder efter uddannelsen.

Statistisk analyse: Forekomsten af ​​uforudsete ICU-indlæggelser, hjertestop og hospitalsdødelighed vil blive beregnet for hospitalet som helhed, samt per afdeling (ved at bruge det samlede antal indlæggelser som nævner), før og efter implementering af EWS udvalgt fra komponent 2 af undersøgelsen. Effektiviteten af ​​EWS-systemet vil blive vurderet ved at sammenligne andelen af ​​hjertestoptilfælde, der identificeres tidligt før og efter brug af EWS. Risikoforhold med 95 % konfidensintervaller vil blive beregnet med delt skrøbelighed specificeret for en menighed for at tage højde for enhver inden for menighedsklynger. De formative og summative vurderinger vil blive brugt til at sammenligne, på en parret måde, effekten af ​​træningsprogrammet på afdelingens personale. Resultatanalysen og de statistiske test, der bruges til at sammenligne resultater før og efter implementering af EWS, er beskrevet i afsnit 3.5 sammenligning af resultater

Etisk godkendelse opnået fra den etiske vurderingskomité på Det Medicinske Fakultet, University of Colombo (EC-15-034).