Kehitä, ota käyttöön ja arvioi Moneragalan piirisairaalan varhaisvaroituspisteiden (EWS) tehokkuutta (EWS)

Johdanto: Varhainen havaitseminen ja oikea-aikaiset toimenpiteet ovat tärkeitä kliinisen lopputuloksen määrääviä tekijöitä ihmisillä, joilla on akuutti sairaus. Haitallisia seurauksia, kuten suunnittelematonta siirtymistä tehohoitoon (ICU), sydämenpysähdystä ja kuolemaa edeltävät yleensä akuutit fysiologiset muutokset, jotka ilmenevät elintoimintojen muutoksina. Varhaisvaroituspisteiden (EWS) käyttö sängyn vieressä oleviin elintoimintohavaintoihin voi auttaa varhaisessa havaitsemisessa, parantaa potilaiden hoitotuloksia ja pienentää terveydenhuollon kustannuksia.

EWS:n tehokkuus vakavasti sairaiden potilaiden pahenemisen ennustamisessa on osoitettu korkean tulotason maissa (HIC). Näiden HIC-pisteiden on kuitenkin osoitettu menettävän herkkyyttä ja spesifisyyttä, kun niitä sovelletaan pienituloisiin. On välttämätöntä tutkia EWS:iden hyödyllisyyttä Sri Lankassa. Jos tulokset ovat myönteisiä, näiden pisteiden laaja mukauttaminen voi merkittävästi parantaa potilaiden hoitotuloksia, tehostettua tehohoitopalvelua ja kustannustehokasta terveydenhuoltoa.

Tutkimus tehdään Moneragalan piirisairaalassa (DGH) Sri Lankassa, alemman keskitulotason maassa (LMIC). Sairaalassa on lähes 450 vuodepaikkaa ja yli 800 henkilökunnan jäsentä, jotka palvelevat yli 50 000 potilasta vuodessa ja noin 500 sydänpysähdystä vuodessa. Siinä on neljä lääketieteellistä osastoa, kaksi leikkausosastoa ja 5 muuta osastoa. Kiilan muotoinen interventiotutkimus suunniteltiin tutkimaan, voidaanko "asetustestattua" varhaisvaroitusjärjestelmän protokollaa toteuttaa LMIC:n maaseutupiirin yleissairaalassa käyttämällä paikallista TTT-mallia sydänpysähdyksiä ja tehohoitoon ottamista vähentämään.

Tavoitteet

• Kuvaamaan DGH:ssa, Moneragalassa elvytettyjen potilaiden ominaisuuksia, mukaan lukien EWS.
• Sopivien EWS:ien validointi DGH:ssa, Moneragalassa.
• Tarkastellaan validoidun EWS:n tehokkuutta osana koulutus- ja toteutuspakettia, jolla vähennetään sydänpysähdyksiä, tehohoitoon ottamista ja kuolleisuutta.

Metodologia Tutkimuskomponentti 1 - Retrospektiivinen tutkimus Kaikki kliiniset muuttujat ja potilasominaisuudet viimeiseltä kahdelta vuodelta (01.04.2013-30.06.2015) kerättiin takautuvasti kaikista DGH Moneragalan sydänpysähdyksistä (noin 200) aiheutuneista BHT:ista. Elintoiminnot ja laboratoriomittaukset poimitaan 24 ja 48 tuntia ennen sydän- ja hengitysteiden hätätilannetta sekä sairaalaan ottamisen yhteydessä. Erilaisten EWS:ien laskemiseen tarvittavien muuttujien saatavuus huomioidaan.

Tiedonkeruutyökalu: ennalta määritellyt tietolomakkeet. Tutkimusprosessi: Kaikki kliiniset muuttujat ja potilaiden ominaisuudet kerätään takautuvasti BHT:ista. Elintoiminnot ja laboratoriomittaukset poimitaan 24 ja 48 tuntia ennen sydän- ja hengitysteiden hätätilannetta sekä sairaalaan ottamisen yhteydessä. Erilaisten EWS:ien laskemiseen tarvittavien muuttujien saatavuus huomioidaan.

Tilastollinen analyysi: Kuvaavia tilastoja käytetään kuvaamaan elvytettyjen potilaiden ominaisuuksia. Keskiarvoa ja keskihajontaa käytetään normaalijakautuneille jatkuville muuttujille, kun taas mediaani- ja kvartiilien välisiä alueita käytetään jatkuvien muuttujien vinoille jakaumille. Erillisille muuttujille käytetään lukumääriä ja prosentteja. Fysiologisten muuttujien saatavuutta havainnollistetaan myös laskenta- ja prosenttilukujen avulla.

Tutkimuskomponentti 2 – Tutkimuksen osa kaksi tähtää EWS:n valitsemiseen ja validointiin, joka pystyy ennustamaan sydämenpysähdyksen korkealla herkkyydellä ja spesifisyydellä. Prospektiivinen kohorttisuunnitelma, joka suoritetaan kaikissa DGH:n yksiköissä, Moneragalassa (paitsi teho-osastolla) kaikilla peräkkäisillä sairaalahoidot 3 kuukauden ajan.

Otoskoko: Tätä vaihetta käytetään määrittämään EWS:iden kyky ennustaa potilaan lopputulos sydänpysähdyksen, teho-osastolle pääsyn ja kuoleman osalta. Olettaen, että parhaiten suoriutuva EWS saavuttaa ROC (AUROC) -käyrän alle 0,80:n ja alfan 0,05 80 % teholla, "huonommin" (AUROC-käyrä = 0,80) toimivan EWS:n vertailu vaatii 28 sydämenpysähdystä. potilaita. Sydänpysähdysaste on noin 1 % (sydänpysähdykset / vastaanoton kokonaismäärä) ja 56 000 vastaanottoa vuodessa. tämä tarkoittaa, että jokainen EWS tulee suorittaa 2800 potilaalle. Samoilla oletuksilla EWS:n ja AUROC-käyrän = 0,70 vertailu vaatii n = 108 potilasta, joilla on sydänpysähdys; siten 10 800 potilasta tulisi testata kullakin EWS:llä. 56 000 vastaanottoa vuodessa 3 kuukauden vaihe 2 riittää tähän.

Tiedonkeruutyökalut: Tiedot kerätään vuodelipuista käyttämällä ennalta määritettyjä tietolomakkeita. Väestötiedot ja fysiologiset tiedot kirjataan osastolle saapumisen yhteydessä. Nämä lääkintä-/sairaanhoitajat keräävät fysiologisia tietoja kahdesti päivässä.

National Early Warning Score (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS), Standardised Early Warning Score (SEWS), Patient At Risk Score (PARS), Leeds Early Warning Score (LEWS), Assessment Score for Sick potilaan tunnistaminen ja Step- ASSIST, sydänpysähdysriskin triage (CART) ja VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) testataan tässä vaiheessa parhaan suorituskyvyn valitsemiseksi alla kuvatulla tavalla.

Tilastollinen analyysi: Tiedot analysoidaan STATA 13:lla. EWS:n valinta perustuu erotteluun (käytetään vastaanottimen toimintakäyrän alla olevaa pinta-alaa), kalibrointiin (käyttämällä Hosmer-Lemeshow Ĉ-tilastoa) ja tarkkuuteen (käyttäen Brier-pisteitä).

Tutkimuskomponentti 3 – Tämän osan tarkoituksena on tutkia valitun EWS:n tehokkuutta ennalta määriteltyjen potilastulosten parantamisessa.

Tämä on kokeellinen askelkiilasuunnittelu. Tutkimusympäristö ja populaatio: Sama kuin tutkimuksessa kaksi. Tutkimusjakso: 12 kuukautta Otoskoko: Tällä hetkellä huononemisen varhainen havaitseminen EWS:n avulla ennen sydämenpysähdystä on 0 %. Nykyinen sydänpysähdysryhmä hoitaa potilaita vain silloin, kun sydänpysähdys havaitaan. Odotettiin, että tutkimuksen osassa 2 tunnistetun EWS:n ansiosta sydämenpysähdysten varhainen havaitseminen lisääntyy 50–75 prosenttiin. 50 % eron havaitseminen yhdellä osastolla, 90 % teholla ja 0,05 alfalla, vaatisi 15 sydämenpysähdyspotilaan otoksen. Arvioitu sydämenpysähdystaajuus tässä tutkimuspaikassa on <1 %. Olettaen, että sydämenpysähdysaste on noin 1 %, valittu EWS osana EWS:ää tulisi suorittaa 1 500 potilaalle.

Tämä tarkoittaa, että tutkimus pystyy havaitsemaan tämän vähintään seitsemällä osastolla 12:sta, kun tutkijat ottavat käyttöön EWS:n kaikkien osastojen värväämiseen kuluvan 12 kuukauden aikana. Kuitenkin kolmen kuukauden lisätietojen keruu mahdollistaa tämän havaitsemisen lähes kaikilla osastoilla.

Tiedonkeruutyökalut ja tutkimusmuuttujat Potilastiedot kerätään sängynpäälipuista ennalta määritettyjen tietolehtien avulla. Sairaanhoitajien ja lääkäreiden koulutuksen onnistumista arvioidaan haastattelijoiden hallinnoimilla kyselylomakkeilla. Kurssin suorituksen onnistuminen kussakin osiossa mitataan erikseen. Tietolomakkeilla seurataan interventio- ja tulostoimenpiteiden toteuttamista.

Tutkimusmuuttujat sisältävät samat muuttujat kuin tutkimuksessa 2. Myös toimenpiteen toteutumisen seurantaa koskevat indikaattorit kerätään. Toteutuksen onnistumista arvioidaan prosessi- ja tulosmittauksilla. Näihin kuuluu indikaattoreita, joilla seurataan toimenpiteen toteuttamista (havaintojen täydellisyys, EWS:n käyttö, hoitotiimin asianmukainen eskalaatio) ja tulosindikaattoreita (sydänpysähdyksistä kärsivät potilaat, jotka on havaittu ja jäänyt väliin EWS:n kautta, teho-osaston vastaanotto ja sairaalakuolleisuus). . Tietoja kerätään myös koulutusohjelman onnistumisen seurantaa varten (tiedon säilyttäminen).

Interventio ja opiskeluprosessi Ota käyttöön EWS: Opintoympäristöön sopiva EWS mukautetaan ja kaikki osallistujat koulutetaan tästä.

Henkilöstön koulutus: Jokaisen osaston osallistuvat lääkärit ja sairaanhoitajat koulutetaan kliinisesti huononevien potilaiden varhaiseen havaitsemiseen ja hoitoon valitun ennakkovaroitusjärjestelmän perusteella. Koulutus toteutetaan porrastetulla kiilamenetelmällä, jossa uusi osasto sulautuu ohjelmaan kuukausittain.

Koska jokaisella osastolla on EWS otettu käyttöön, sen henkilökunnalle järjestetään akuuttihoitokoulutus (ACT). ACT-kurssi koostuu valmennuksesta erityisellä e-oppimisalustalla (http://nics-training.com/?page_id=403), jota seuraa 2-päiväinen jäsennelty, multimodaalinen koulutuspaketti, joka keskittyy osastonhoitajien akuuttihoidon taitoihin. ja lääkärit, jotka sisältävät lyhyitä luentoja, ongelmapohjaista oppimista ja käytännön taitoja ACT-kurssin toimittaa pienille ryhmille kahden viikon välein paikallisten kouluttajien (lääkärit, sairaanhoitajat ja hoitotyöntekijät), jotka ovat saaneet kouluttajan viiden päivän valmentavan koulutuksen. (TTT) -kurssi, jota vetivät kokeneet lääkäri- ja sairaanhoitajakouluttajat (osa tutkijoiden tutkimusryhmää) aiempien ponnistelujen mallin mukaisesti. Kuten vaiheessa 2, prosessi- ja tulostiedot keräävät koulutetut tiedonkerääjät.

Seuranta: Koulutuksen osallistujille tehdään formatiivisia ja summatiivisia koulutusarviointeja ohjelmien tehokkuuden mittaamiseksi ennen koulutusta ja sen jälkeen. Valmennusta, tukea ja palautetta annetaan tiedekunnalle kahden kuukauden välein laadun säilymisen varmistamiseksi. Kaikki henkilöstön käyttöönoton aikana kohtaamat ongelmat tunnistetaan ja asianmukaisiin korjaaviin toimiin ryhdytään.

Päätepisteet ovat järjestelmän havaitsemien (ja huomaamatta jääneiden) potilaiden osuus sekä odottamattomien sydänpysähdysten ja teho-osastoon käyntien määrä.

Tulosten vertailu: Riskipopulaatio lasketaan osuutena niistä, joilla on todellinen sydänpysähdys, ja testataan, onko tämä vähintään 50 % vai 75 %, kun taas arvo on nyt 0 % (järjestelmällistä havaitsemista ei ole) tällä hetkellä riskipotilaista, ja sydänpysähdysryhmä osallistuu vasta julistetun sydänpysähdyksen jälkeen. Tämä tehdään jokaiselle osastolle erikseen sekä koko ryhmälle. Vastaavia ryhmien tuloksia teho-osastoon pääsyn, kuolleisuuden ja sydänpysähdysten osalta verrataan. Nämä arvioidaan kunkin osaston ja koko ryhmän osalta ennen EWS/RRS:n käyttöönottoa ja sen jälkeen. Wilcoxonin signed-rank-testiä ja McNemar-testiä käytetään vertaamaan ei-parametrisia jatkuvia ja diskreettejä muuttujia mitattujen yhteensopivien ryhmien tuloksista.

Koulutusta edeltävä ja sen jälkeinen koulutus: Koulutuksen vaikutus henkilöstön tietoihin, taitoihin ja luottamukseen heikkenevän potilaan hoitoon ennen koulutusta ja sen jälkeen arvioidaan kuten edellä (liite C, D ja E).

Tiedon säilyttäminen: Tietämyksen säilymistä mitataan 3 kuukautta ja 6 kuukautta koulutuksen jälkeen.

Tilastollinen analyysi: Odottamattomien teho-osastoon ottojen, sydänpysähdysten ja sairaalakuolleisuuden esiintyvyys lasketaan sairaalan kokonaismäärässä sekä osastoittain (käyttäen vastaanottojen kokonaismäärää nimittäjänä) ennen komponentista 2 valitun ennakkovaroitusjärjestelmän käyttöönottoa ja sen jälkeen tutkimuksesta. EWS-järjestelmän tehokkuutta arvioidaan vertaamalla varhain ennen EWS:n käyttöä ja sen jälkeen havaittujen sydämenpysähdystapausten osuutta. Riskisuhteet 95 %:n luottamusvälillä lasketaan jaetun heikkouden mukaan, joka on määritetty osastolle, jotta voidaan ottaa huomioon mikä tahansa seurakunnan sisällä oleva klusteri. Formatiivisten ja summatiivisten arvioiden avulla verrataan pareittain koulutusohjelman vaikutusta osaston henkilöstöön. Tulosanalyysi ja tilastolliset testit, joita käytetään tulosten vertailuun ennen EWS:n käyttöönottoa ja sen jälkeen, on kuvattu osiossa 3.5 tulosten vertailu

Eettinen hyväksyntä saatu Colombon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettiseltä arviointikomitealta (EC-15-034).