A Moneragalai Kerületi Általános Kórház korai figyelmeztető pontszámának (EWS) kidolgozása, végrehajtása és hatékonyságának értékelése (EWS)

Bevezetés: A korai felismerés és az időben történő beavatkozások fontos meghatározói a klinikai kimenetelnek az akut betegségben szenvedő betegeknél. A káros következményeket, beleértve a nem tervezett intenzív terápiába (ICU) való áthelyezést, a szívmegállást és a halált, általában akut fiziológiai változások előzik meg, amelyek az életjelek megváltozásaként nyilvánulnak meg. Az ágy melletti életjel-megfigyeléseken alapuló korai figyelmeztető pontszámok (EWS) használata elősegítheti a korai felismerést, javíthatja a betegek kimenetelét és csökkentheti az egészségügyi költségeket.

A magas jövedelmű országokban (HIC-k) igazolták, hogy az EWS hatékony a súlyosan beteg betegek állapotromlásának előrejelzésében. Kimutatták azonban, hogy ezek a HIC-ben kapott pontszámok elvesztik érzékenységüket és specifikusságukat, ha alacsony jövedelmű környezetben alkalmazzák. Feltétlenül fel kell tárni az EWS-ek hasznosságát Srí Lankán. Ha az eredmények pozitívak, ezeknek a pontszámoknak a széles körű adaptációja jelentősen hozzájárulhat a betegek kimenetelének javulásához, az intenzív osztályos szolgáltatások jobb kihasználásához és a költséghatékony egészségügyi ellátáshoz.

A vizsgálatra a Moneragalai körzeti általános kórházban (DGH) kerül sor, Srí Lankán, egy alacsonyabb közepes jövedelmű országban (LMIC). A kórház közel 450 ággyal és több mint 800 alkalmazottal rendelkezik, akik évente több mint 50 000 beteget és körülbelül 500 szívleállást szolgálnak ki. Négy orvosi, két sebészeti és 5 további osztálya van. Egy ék alakú intervenciós vizsgálatot terveztek annak vizsgálatára, hogy egy "beállításon tesztelt" korai figyelmeztető rendszer protokoll alkalmazható-e egy LMIC vidéki körzeti általános kórházában a helyi TTT modell segítségével a szívmegállások és az intenzív osztályra történő felvételek csökkentése érdekében.

Célok

• A DGH-ban, Moneragalában újraélesztett betegek jellemzőinek leírása, beleértve az EWS-t is.
• A megfelelő EWS-ek érvényesítése a DGH-nál, Moneragalában.
• A validált EWS hatékonyságának vizsgálata egy képzési és végrehajtási csomag részeként a szívleállások, az intenzív osztályra történő felvételek és a halálozás gyakoriságának csökkentésére.

Módszertan 1. vizsgálati komponens – Retrospektív vizsgálat Az elmúlt két év (2013.04.01-2015.06.30) összes klinikai változója és betegjellemzője retrospektív módon gyűjtöttük össze a DGH Moneragala összes szívleállásának (körülbelül 200) BHT-jából. Az életjelek és a laboratóriumi mérések 24 és 48 órával a kardió-légzési sürgősségi eset előtt, valamint a kórházi felvételkor kivonásra kerülnek. Figyelembe kell venni a különféle korai figyelmeztető jelzések kiszámításához szükséges változók elérhetőségét.

Adatgyűjtő eszköz: előre meghatározott adatlapok. Vizsgálati folyamat: Minden klinikai változót és betegjellemzőt visszamenőleg gyűjtenek a BHT-kból. Az életjelek és a laboratóriumi mérések 24 és 48 órával a kardió-légzési sürgősségi eset előtt, valamint a kórházi felvételkor kivonásra kerülnek. Figyelembe kell venni a különféle korai figyelmeztető jelzések kiszámításához szükséges változók elérhetőségét.

Statisztikai elemzés: Leíró statisztikákat használunk az újraélesztett betegek jellemzőinek leírására. A normál eloszlású folytonos változókhoz az átlagot és a szórást, míg a folytonos változók torzított eloszlásához a medián és a kvartilisek közötti tartományokat kell használni. A számlálást és a százalékokat a rendszer a diszkrét változókhoz használja. A fiziológiai változók elérhetőségét számok és százalékok segítségével is szemléltetjük.

2. vizsgálati komponens – A tanulmány második komponense egy olyan EWS kiválasztását és validálását célozza, amely nagy érzékenységgel és specifitással képes előre jelezni a szívmegállást. Prospektív kohorsz-terv, amelyet a DGH, Moneragala (kivéve intenzív osztályon) minden egységében végeznek, minden egymást követő időszakban. fekvőbeteg-felvételek 3 hónapig.

Mintanagyság: Ezt a fázist arra használjuk, hogy meghatározzuk az EWS-ek azon képességét, hogy előre jelezzék a betegek kimenetelét a szívmegállás, az intenzív osztályra kerülés és a halál tekintetében. Feltéve, hogy a legjobban teljesítő EWS 0,80-as ROC (AUROC) görbe alatti területet és 0,05 alfa értéket ér el 80%-os teljesítménnyel, a "rosszabbul" (AUROC görbe = 0,80) teljesítő EWS összehasonlítása 28 szívmegállást igényel. betegek. Körülbelül 1%-os szívmegállási rátával (szívleállások/összes felvétel) és évi 56 000 felvétel. ez azt jelenti, hogy minden EWS-t 2800 betegen kell elvégezni. Ugyanezen feltevés alapján az EWS és az AUROC = 0,70 görbe összehasonlításához n=108 szívleállásban szenvedő betegre lesz szükség; így 10 800 beteget kell tesztelni minden EWS-vel. Évi 56000 felvételinél a 2. fázis 3 hónapja lesz erre elegendő.

Adatgyűjtési eszközök: Az adatgyűjtés előre meghatározott adatlapok segítségével történik az ágyjegyekből. A demográfiai adatokat és az élettani adatokat az osztályra történő felvételkor rögzítik. A fiziológiai adatokat ezek az orvosok/ápolótisztek naponta kétszer gyűjtik.

Nemzeti korai figyelmeztető pontszám (NEWS), módosított korai figyelmeztető pontszám (MEWS), szabványosított korai figyelmeztető pontszám (SEWS), páciens kockázati pontszáma (PARS), leedsi korai figyelmeztető pontszám (LEWS), a beteg beteg azonosításának értékelési pontszáma és lépés- Ebben a fázisban teszteljük a kezelésben (ASSIST), a szívmegállás kockázati osztályozását (CART) és a VitalpacTMEarly Warning Score-t (ViEWS) a legjobban teljesítő kiválasztásához, az alábbiak szerint.

Statisztikai elemzés: Az adatok elemzése a STATA 13 segítségével történik. Az EWS kiválasztása a megkülönböztetés (a vevő működési jelleggörbe alatti terület felhasználásával), a kalibráció (a Hosmer-Lemeshow Ĉ-statisztika segítségével) és a pontosság (Brier-pontszám felhasználásával) alapján történik.

3. vizsgálati komponens – Ennek az összetevőnek a célja, hogy megvizsgálja a kiválasztott EWS hatékonyságát az előre meghatározott betegek kimenetelének javításában.

Ez egy kísérleti lépcsős ékkialakítás. Vizsgálati környezet és populáció: Ugyanaz, mint a 2. vizsgálatnál. Vizsgálati időszak: 12 hónap Mintanagyság: Jelenleg a szívmegállás előtti állapotromlás korai felismerése 0%. A jelenlegi szívleállási csapat csak akkor látja el a betegeket, ha szívleállást észlelnek. Várható volt, hogy a tanulmány 2. részében azonosított EWS-vel a szívleállások korai felismerése 50-75%-ra nő. Az 50%-os eltérés kimutatásához egy osztályon, 90%-os teljesítménnyel és 0,05 alfa-értékkel, 15 szívleállásos betegből álló mintára lenne szükség. A becsült szívleállási arány ezen a vizsgálati helyen <1%. Körülbelül 1%-os szívmegállási arányt feltételezve az EWS részeként kiválasztott EWS-t 1500 betegen kell elvégezni.

Ez azt jelenti, hogy a vizsgálat a 12 kórterem közül legalább 7-ben kimutatja ezt, amikor a nyomozók bevezetik az EWS-t az összes osztály toborzásához szükséges 12 hónap alatt. A három hónapig tartó további adatgyűjtés azonban lehetővé teszi (hatalom) ennek kimutatását szinte az összes osztályon.

Adatgyűjtési eszközök és vizsgálati változók Az ágyfőjegyekből előre meghatározott adatlapok segítségével gyűjtött betegadatok. Az ápolók és orvosok képzésének sikerességét a kérdező által kiadott kérdőívek segítségével értékeljük. A tanfolyamok sikerességét minden szekcióban külön mérjük. Adatlapok segítségével nyomon követhető a beavatkozás és az eredménymutatók végrehajtása.

A vizsgálati változók ugyanazokat a változókat tartalmazzák, mint a 2. vizsgálatban. A beavatkozás végrehajtásának nyomon követésére szolgáló mutatókat is összegyűjtjük. A megvalósítás sikerét folyamat- és eredménymérések segítségével értékelik. Ezek magukban foglalják a beavatkozás végrehajtásának nyomon követésére szolgáló mutatókat (a megfigyelések teljessége, az EWS használata, az ápolócsapat megfelelő eszkalációja) és az eredménymutatókat (szívleállásban szenvedő betegek, akiket az EWS észlelt és elmulasztott, intenzív osztályos felvételek és kórházi halálozás) . A képzési program sikerességének (az ismeretek megőrzésének) nyomon követésére is adatgyűjtés történik.

Beavatkozás és tanulmányi folyamat Az EWS bevezetése: A tanulmányi környezetben való használatra megfelelő EWS-t adaptálják, és minden résztvevőt kioktatnak erről.

A személyzet képzése: Az egyes osztályok részt vevő orvosai és ápolói képzésben részesülnek a klinikailag leromló betegek korai felismerésére és kezelésére a kiválasztott korai előrejelző rendszer alapján. A képzés lépcsőzetes ékmódszerrel valósul meg, havonta új kórteremmel.

Mivel minden osztályon bevezették az EWS-t, a személyzet számára egy akut ellátási képzést (ACT) tartanak. Az ACT tanfolyam egy dedikált e-learning platformon (http://nics-training.com/?page_id=403) történő felkészítésből áll, majd egy 2 napos strukturált, multimodális képzési csomagból áll, amely az osztályos ápolók akut ellátási készségeire összpontosít. és orvosok, rövid előadásokból, probléma alapú tanulásból és gyakorlati készségek állomásaiból Az ACT kurzust kéthetente kis csoportok számára a helyi oktatók (orvosok, nővéroktatók és ápolótisztek) oktatói tartják, akik ötnapos felkészítő képzésben részesültek. (TTT) a korábbi erőfeszítések mintájára tapasztalt orvos- és ápolónőképzők (a nyomozói vizsgálati csoport része) által vezetett tanfolyam. A 2. fázishoz hasonlóan a folyamat- és eredményadatokat képzett adatgyűjtők gyűjtik.

Nyomon követés: Formatív és szummatív képzési értékeléseket végeznek a képzés résztvevőinél, hogy mérjék a programok hatékonyságát, a képzés előtt és után. A minőség megőrzése érdekében kéthavonta coaching, támogatás és visszajelzés történik a kar számára. A végrehajtás során a személyzet által tapasztalt problémákat azonosítják, és megteszik a megfelelő intézkedéseket.

A végpont a rendszer által észlelt (és kihagyott) betegek aránya, valamint a váratlan szívleállások és intenzív osztályra kerülők száma.

Az eredmények összehasonlítása: A "veszélyeztetett" populációt a tényleges szívmegállásban szenvedők arányában számítják ki, és megvizsgálják, hogy ez legalább 50% vagy 75% lesz, míg az érték most 0% (nincs szisztematikus kimutatás A jelenleg veszélyeztetett betegek közül a szívmegállást végző csapat csak a bejelentett szívmegállás után vesz részt. Ezt minden osztályon külön-külön, valamint a csoport egészére vonatkozóan megteszik. Összehasonlítják az intenzív osztályba való felvételi arányok, a mortalitás és a szívmegállások egyező csoporteredményeit. Ezeket az EWS/RRS bevezetése előtt és után minden osztályon és az egész csoportban értékelik. A Wilcoxon előjeles rangú tesztet és a McNemar tesztet a mért egyező csoporteredmények nem parametrikus folytonos és diszkrét változóinak összehasonlítására használják.

Elő- és utóképzés: A tréning hatását a személyzet tudására, készségeire és a leromló állapotú beteg kezelésébe vetett bizalomra a képzés előtt és után a fentiek szerint értékeljük (C, D és E melléklet).

Tudásmegtartás: A tudásmegtartást a képzés után 3 és 6 hónappal mérik.

Statisztikai elemzés: A váratlan intenzív osztályon történő felvételek, szívleállások és kórházi halálozás gyakoriságát a kórház egészére, valamint osztályokra (a felvételek teljes számát használva nevezőként) a 2. komponensből kiválasztott EWS végrehajtása előtt és után számítják ki. a tanulmányból. Az EWS rendszer hatékonyságát a korai előrejelző rendszer használata előtt és után azonosított szívleállási esetek arányának összehasonlításával fogják értékelni. A 95%-os konfidencia-intervallumú kockázati arányok kiszámítása úgy történik, hogy a megosztott törékenységet egy osztályra adják meg, hogy figyelembe vegyék az osztályon belüli klaszterezést. A formatív és szummatív értékelések segítségével párosított módon hasonlítják össze a képzési programnak az osztályok személyzetére gyakorolt ​​hatását. Az EWS bevezetése előtti és utáni eredmények összehasonlítására használt eredményelemzést és statisztikai teszteket az eredmények összehasonlítása című 3.5.

A Colombói Egyetem Orvostudományi Karának Etikai felülvizsgálati Bizottságától kapott etikai engedély (EC-15-034).