Développer, mettre en œuvre et évaluer l'efficacité du score d'alerte précoce (EWS) pour l'hôpital général du district de Moneragala (EWS)

Introduction : La détection précoce et les interventions opportunes sont des déterminants importants des résultats cliniques chez les personnes atteintes d'une maladie aiguë. Les effets indésirables, notamment le transfert non planifié en soins intensifs (USI), l'arrêt cardiaque et le décès, sont généralement précédés de changements physiologiques aigus se manifestant par des altérations des signes vitaux. L'utilisation de scores d'alerte précoce (EWS) basés sur les observations des signes vitaux au chevet du patient peut aider à une détection précoce, améliorer les résultats des patients et réduire les coûts des soins de santé.

L'efficacité du SAP pour prédire la détérioration des patients gravement malades a été démontrée dans les pays à revenu élevé (PRÉ). Cependant, il a été démontré que ces scores développés dans les HIC perdent en sensibilité et en spécificité lorsqu'ils sont appliqués à un contexte de faible revenu. Il est impératif d'explorer l'utilité des SAP au Sri Lanka. Si les résultats sont positifs, une adaptation généralisée de ces scores peut contribuer de manière significative à l'amélioration des résultats pour les patients, à une meilleure utilisation des services de soins intensifs et à une prestation de soins de santé rentable.

L'étude se déroulera à l'hôpital général de district (DGH) de Moneragala, au Sri Lanka, un pays à revenu intermédiaire inférieur (LMIC). L'hôpital compte près de 450 lits et plus de 800 membres du personnel desservant plus de 50 000 patients par an et environ 500 arrêts cardiaques par an. Il comprend quatre services médicaux, deux services chirurgicaux et 5 autres services. Une étude interventionnelle en forme de coin a été conçue pour déterminer si un protocole de système d'alerte précoce "testé par le contexte" peut être mis en œuvre dans un hôpital général de district rural d'un LMIC en utilisant un modèle TTT local pour réduire les arrêts cardiaques et les admissions aux soins intensifs.

Objectifs

• Décrire les caractéristiques, y compris les SAP, des patients réanimés à la DGH, Moneragala.
• Pour valider un SAP adapté à la DGH, Moneragala.
• Examiner l'efficacité du SAP validé dans le cadre d'un ensemble de formation et de mise en œuvre pour réduire l'incidence des arrêts cardiaques, des admissions aux soins intensifs et de la mortalité.

Méthodologie Composante de l'étude 1- Étude rétrospective Toutes les variables cliniques et les caractéristiques des patients des deux dernières années (01.04.2013-30.06.2015) recueillies rétrospectivement auprès des BHT de tous les arrêts cardiaques (environ 200) de la DGH Moneragala. Les signes vitaux et les mesures de laboratoire 24 et 48 heures avant l'urgence cardio-respiratoire et à l'admission à l'hôpital seront extraits. La disponibilité des variables nécessaires au calcul des divers SAP sera notée.

Outil de collecte de données : Fiches de données prédéfinies. Processus d'étude : Toutes les variables cliniques et les caractéristiques des patients seront recueillies rétrospectivement auprès des BHT. Les signes vitaux et les mesures de laboratoire 24 et 48 heures avant l'urgence cardio-respiratoire et à l'admission à l'hôpital seront extraits. La disponibilité des variables nécessaires au calcul des divers SAP sera notée.

Analyse statistique : Des statistiques descriptives seront utilisées pour décrire les caractéristiques des patients réanimés. La moyenne et l'écart type seront utilisés pour les variables continues normalement distribuées, tandis que les plages médianes et interquartiles seront utilisées pour les distributions asymétriques des variables continues. Le nombre et les pourcentages seront utilisés pour les variables discrètes. La disponibilité des variables physiologiques sera également illustrée à l'aide de nombres et de pourcentages.

Composante d'étude 2- La deuxième composante de l'étude vise à sélectionner et à valider un SAP capable de prédire l'arrêt cardiaque avec une sensibilité et une spécificité élevées Une conception de cohorte prospective, menée dans toutes les unités de DGH, Moneragala (sauf ICU) sur tous les hospitalisation pour une durée de 3 mois.

Taille de l'échantillon : cette phase sera utilisée pour déterminer la capacité des SAP à prédire les résultats des patients en ce qui concerne l'arrêt cardiaque, l'admission aux soins intensifs et le décès. En supposant que le SAP le plus performant atteindra une aire sous la courbe ROC (AUROC) de 0,80 et un alpha de 0,05 avec une puissance de 80 %, la comparaison d'un SAP qui fonctionne "moins bien" (courbe AUROC = 0,80) nécessitera 28 arrêts cardiaques les patients. Avec un taux d'arrêts cardiaques d'environ 1 % (arrêts cardiaques/total des admissions), et 56 000 admissions par an. cela signifie que chaque SAP doit être réalisé sur 2800 patients. Sous les mêmes hypothèses, la comparaison d'un EWS avec une courbe AUROC = 0,70 nécessitera n = 108 patients en arrêt cardiaque ; ainsi, 10 800 patients devraient être testés avec chaque SAP. Avec 56000 admissions par an 3 mois de phase 2 suffiront pour cela.

Outils de collecte de données : Les données seront collectées à partir des tickets de tête de lit à l'aide de fiches de données prédéfinies. Les détails démographiques et les données physiologiques seront enregistrés lors de l'admission dans le service. Les données physiologiques seront recueillies deux fois par jour par ces médecins/infirmiers.

Score national d'alerte précoce (NEWS), score d'alerte précoce modifié (MEWS), score d'alerte précoce standardisé (SEWS), score de risque du patient (PARS), score d'alerte précoce de Leeds (LEWS), score d'évaluation pour l'identification et l'étape du patient malade. up in Treatment (ASSIST), Cardiac Arrest Risk Triage (CART) et VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) seront testés au cours de cette phase pour sélectionner le plus performant, comme décrit ci-dessous.

Analyse statistique : les données seront analysées à l'aide de STATA 13. La sélection de l'EWS sera basée sur la discrimination (en utilisant l'aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur), l'étalonnage (en utilisant la statistique Hosmer-Lemeshow Ĉ) et la précision (en utilisant le score de Brier).

Composante de l'étude 3 - L'objectif de cette composante est d'examiner l'efficacité du SAP sélectionné pour améliorer les résultats prédéfinis pour les patients.

Il s'agit d'une conception expérimentale de coin à gradins. Contexte et population de l'étude : Identique à la deuxième étude Période de l'étude : douze mois Taille de l'échantillon : Actuellement, la détection précoce de la détérioration au moyen du SAP avant l'arrêt cardiaque est de 0 %. L'équipe d'arrêt cardiaque actuelle ne s'occupe des patients que lorsqu'un arrêt cardiaque est détecté. Il était prévu qu'avec le SAP identifié dans la partie 2 de l'étude, la détection précoce des arrêts cardiaques passera à 50-75 %. Pour détecter une différence de 50 % dans un service, avec une puissance de 90 % et un alpha de 0,05, il faudrait un échantillon de 15 patients en arrêt cardiaque. Le taux d'arrêt cardiaque estimé sur ce site d'étude est <1 %. En supposant un taux d'arrêt cardiaque d'environ 1 %, l'EWS sélectionné dans le cadre de l'EWS devrait être effectué sur 1 500 patients.

Cela signifie que l'étude sera alimentée pour détecter cela dans au moins 7 des 12 services lorsque les enquêteurs mettront en œuvre le SAP au cours des 12 mois nécessaires pour recruter tous les services. Cependant, une collecte de données supplémentaire pendant trois mois permettra à (puissance) de détecter cela dans presque tous les services.

Outils de collecte de données et variables d'étude Données patients collectées à partir des tickets de tête de lit à l'aide de fiches de données prédéfinies. Des questionnaires administrés par des intervieweurs seront utilisés pour évaluer le succès de la formation des infirmières et des médecins. Le succès de la prestation des cours dans chaque section sera mesuré séparément. Des fiches techniques seront utilisées pour suivre la mise en œuvre de l'intervention et les mesures des résultats.

Les variables de l'étude incluent les mêmes variables que dans l'étude 2. Les indicateurs de suivi de la mise en œuvre de l'intervention seront également collectés. Le succès de la mise en œuvre sera évalué à l'aide de mesures de processus et de résultats. Ceux-ci comprendront des indicateurs pour surveiller la mise en œuvre de l'intervention (exhaustivité des observations, utilisation du SAP, escalade appropriée par l'équipe de soins infirmiers) et des indicateurs de résultats (patients souffrant d'arrêts cardiaques, détectés et manqués par le SAP, admissions en USI et mortalité hospitalière) . Des données seront également recueillies pour suivre le succès du programme de formation (rétention des connaissances).

Processus d'intervention et d'étude Introduire le SAP : Un SAP adapté à une utilisation dans le cadre de l'étude sera adapté et tous les participants seront informés à ce sujet.

Formation du personnel : Les médecins et infirmières participants de chaque service seront formés à la détection précoce et à la prise en charge des patients dont l'état clinique se détériore en fonction du SAP sélectionné. La formation sera mise en œuvre selon une méthode de coin par étapes avec un nouveau service absorbé mensuellement dans le programme.

Au fur et à mesure que chaque service a introduit le SAP, un cours de formation en soins aigus (ACT) sera dispensé à son personnel. Le cours ACT comprendra une préparation à l'aide d'une plate-forme d'apprentissage en ligne dédiée (http://nics-training.com/?page_id=403) suivie d'un programme de formation multimodal structuré de 2 jours axé sur les compétences en soins aigus pour les infirmières de salle et médecins, comprenant de courtes conférences, un apprentissage basé sur des problèmes et des stations de compétences pratiques (TTT) cours dirigé par des formateurs expérimentés de médecins et d'infirmières (faisant partie de l'équipe d'étude des enquêteurs) sur le modèle des efforts antérieurs. Comme dans la phase 2, les données sur les processus et les résultats seront collectées par des collecteurs de données formés.

Suivi : Des évaluations formatives et sommatives de la formation seront menées sur les participants à la formation pour mesurer l'efficacité des programmes, avant et après la formation. Un encadrement, un soutien et des commentaires seront fournis au corps professoral tous les deux mois pour assurer le maintien de la qualité. Tous les problèmes rencontrés par le personnel pendant la mise en œuvre seront identifiés et des mesures correctives appropriées seront prises.

Les points finaux seront la proportion de patients détectés (et manqués) par le système et le nombre d'arrêts cardiaques inattendus et d'admissions aux soins intensifs.

Comparaison des résultats : la population "à risque" sera calculée comme une proportion de ceux qui ont des arrêts cardiaques réels, et testée si ce sera au moins 50 % ou 75 % alors que la valeur est maintenant de 0 % (il n'y a pas de détection systématique des patients à risque actuellement, l'équipe d'arrêt cardiaque n'intervenant qu'après un arrêt cardiaque déclaré. Cela sera fait pour chaque service séparément ainsi que pour le groupe dans son ensemble. Les résultats des groupes appariés pour les taux d'admission aux soins intensifs, la mortalité et les arrêts cardiaques seront comparés. Ceux-ci seront évalués pour chaque service et pour l'ensemble du groupe avant et après la mise en œuvre du SAP/RRS. Le test de rang signé de Wilcoxon et le test de McNemar seront utilisés pour comparer les variables continues et discrètes non paramétriques des résultats de groupe appariés mesurés, respectivement

Pré et post formation : L'impact de la formation sur les connaissances, les compétences et la confiance du personnel dans la prise en charge du patient qui se détériore avant et après la formation sera évalué, comme ci-dessus (annexes C, D et E).

Rétention des connaissances : La rétention des connaissances sera mesurée 3 mois et 6 mois après la formation.

Analyse statistique : la prévalence des admissions imprévues aux soins intensifs, des arrêts cardiaques et de la mortalité hospitalière sera calculée pour l'ensemble de l'hôpital, ainsi que par service (en utilisant le nombre total d'admissions comme dénominateur), avant et après la mise en œuvre du SAP sélectionné dans la composante 2 de l'étude. L'efficacité du système SAP sera évaluée en comparant la proportion de cas d'arrêt cardiaque qui sont identifiés tôt avant et après l'utilisation du SAP. Les rapports de risque avec des intervalles de confiance à 95 % seront calculés avec la fragilité partagée spécifiée pour un service afin de tenir compte de tout regroupement au sein du service. Les évaluations formatives et sommatives seront utilisées pour comparer, par paires, l'effet du programme de formation sur le personnel du service. L'analyse des résultats et les tests statistiques utilisés pour comparer les résultats avant et après la mise en œuvre du SAP sont décrits dans la section 3.5 Comparaison des résultats

Autorisation éthique obtenue du Comité d'examen éthique de la Faculté de médecine de l'Université de Colombo (EC-15-034).