Разработка, внедрение и оценка эффективности шкалы раннего предупреждения (EWS) для районной больницы общего профиля Монерагала (EWS)

Введение. Раннее выявление и своевременное вмешательство являются важными факторами, определяющими клинический исход у людей с острым заболеванием. Неблагоприятным исходам, включая незапланированный перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), остановку сердца и смерть, обычно предшествуют острые физиологические изменения, проявляющиеся изменением показателей жизнедеятельности. Использование оценок раннего предупреждения (EWS), основанных на наблюдениях за показателями жизнедеятельности у постели больного, может помочь в раннем выявлении, улучшить результаты лечения пациентов и снизить затраты на здравоохранение.

Эффективность EWS в прогнозировании ухудшения состояния тяжелобольных пациентов была продемонстрирована в странах с высоким уровнем дохода (HICs). Однако было показано, что эти показатели, разработанные в странах с высоким уровнем доходов, теряют чувствительность и специфичность при применении к условиям с низким доходом. Крайне важно изучить полезность СРП в Шри-Ланке. Если результаты будут положительными, широкая адаптация этих показателей может значительно способствовать улучшению результатов лечения пациентов, более эффективному использованию служб интенсивной терапии и более эффективному оказанию медицинской помощи с точки зрения затрат.

Исследование будет проходить в районной больнице общего профиля (DGH) Moneragala, в Шри-Ланке, стране с доходом ниже среднего (LMIC). В больнице почти 450 коек и более 800 сотрудников, обслуживающих более 50 000 пациентов в год и около 500 случаев остановки сердца в год. В нем четыре медицинских отделения, два хирургических отделения и 5 других отделений. Клиновидное интервенционное исследование было разработано для изучения того, можно ли внедрить «проверенный в условиях» протокол системы раннего предупреждения в сельской районной больнице общего профиля в СНСД с использованием локальной модели ТТТ для снижения количества остановок сердца и госпитализаций в отделения интенсивной терапии.

Цели

• Описать характеристики, включая EWS, пациентов, реанимированных в DGH, Монерагала.
• Для проверки подходящих EWS в DGH, Монерагала.
• Изучить эффективность валидированного EWS как части пакета обучения и внедрения для снижения частоты сердечных приступов, госпитализаций в ОИТ и смертности.

Методология Компонент исследования 1. Ретроспективное исследование Все клинические переменные и характеристики пациентов за последние два года (01.04.2013-30.06.2015) собраны ретроспективно из BHT всех остановок сердца (приблизительно 200) DGH Moneragala. Будут извлечены основные показатели жизнедеятельности и лабораторные показатели за 24 и 48 часов до сердечно-легочной реанимации и при поступлении в больницу. Доступность переменных, необходимых для расчета различных EWS, будет отмечена.

Инструмент сбора данных: предварительно определенные листы данных. Процесс исследования: Все клинические переменные и характеристики пациентов будут собираться ретроспективно из BHT. Будут извлечены основные показатели жизнедеятельности и лабораторные показатели за 24 и 48 часов до сердечно-легочной реанимации и при поступлении в больницу. Доступность переменных, необходимых для расчета различных EWS, будет отмечена.

Статистический анализ. Описательная статистика будет использоваться для описания характеристик реанимированных пациентов. Среднее значение и стандартное отклонение будут использоваться для нормально распределенных непрерывных переменных, тогда как медианный и межквартильный диапазоны будут использоваться для асимметричных распределений непрерывных переменных. Количество и проценты будут использоваться для дискретных переменных. Доступность физиологических переменных также будет проиллюстрирована с помощью подсчетов и процентов.

Компонент исследования 2. Второй компонент исследования направлен на выбор и валидацию EWS, способного предсказывать остановку сердца с высокой чувствительностью и специфичностью. Проспективный когортный план, проведенный во всех отделениях DGH, Moneragala (кроме ICU) во всех последовательных стационарного лечения сроком на 3 мес.

Размер выборки: этот этап будет использоваться для определения способности EWS прогнозировать исход пациента в отношении остановки сердца, поступления в отделение интенсивной терапии и смерти. Предполагая, что наиболее эффективный EWS достигнет области под кривой ROC (AUROC) 0,80 и альфа 0,05 при мощности 80%, сравнение EWS, который работает «хуже» (кривая AUROC = 0,80), потребует 28 остановок сердца. пациенты. С частотой остановок сердца примерно 1% (остановки сердца/общее количество госпитализаций) и 56 000 госпитализаций в год. это означает, что каждый EWS должен быть выполнен у 2800 пациентов. При тех же предположениях для сравнения EWS с кривой AUROC = 0,70 потребуется n = 108 пациентов с остановкой сердца; таким образом, 10 800 пациентов должны быть протестированы с помощью каждого EWS. При 56 000 поступлений в год для этого будет достаточно 3 месяцев фазы 2.

Инструменты сбора данных: данные будут собираться из ведомостей на кровати с использованием предварительно определенных таблиц данных. Демографические данные и физиологические данные будут зарегистрированы при поступлении в палату. Эти медицинские/медицинские работники будут собирать физиологические данные два раза в день.

Национальная шкала раннего предупреждения (NEWS), модифицированная шкала раннего предупреждения (MEWS), стандартизированная шкала раннего предупреждения (SEWS), шкала риска для пациентов (PARS), шкала раннего предупреждения Лидса (LEWS), шкала оценки выявления больных на этом этапе будут проверены результаты лечения (ASSIST), сортировка риска остановки сердца (CART) и шкала раннего предупреждения VitalpacTM (ViEWS), чтобы выбрать наиболее эффективный, как описано ниже.

Статистический анализ: данные будут проанализированы с использованием STATA 13. Выбор EWS будет основываться на различении (с использованием площади под кривой рабочей характеристики приемника), калибровке (с использованием Ĉ-статистики Хосмера-Лемешова) и точности (с использованием показателя Бриера).

Компонент исследования 3. Целью этого компонента является изучение эффективности выбранных EWS для улучшения заранее определенных результатов лечения пациентов.

Это экспериментальная конструкция ступенчатого клина. Условия исследования и популяция: такие же, как и во втором исследовании. Период исследования: двенадцать месяцев. Размер выборки: в настоящее время раннее выявление ухудшения состояния с помощью EWS до остановки сердца составляет 0%. Нынешняя бригада по остановке сердца оказывает помощь пациентам только при обнаружении остановки сердца. Ожидалось, что с EWS, определенным в Части 2 исследования, раннее выявление остановки сердца увеличится до 50-75%. Чтобы обнаружить разницу в 50% в одном отделении с мощностью 90% и альфа 0,05, потребуется размер выборки из 15 пациентов с остановкой сердца. Предполагаемая частота остановки сердца в этом исследовательском центре составляет <1%. Предполагая, что частота остановок сердца составляет примерно 1%, выбранный EWS как часть EWS должен быть выполнен у 1500 пациентов.

Это означает, что исследование будет способно обнаружить это как минимум в 7 из 12 отделений, когда исследователи внедрят EWS в течение 12 месяцев, необходимых для набора всех отделений. Однако дополнительный сбор данных за три месяца позволит (мощность) выявить это практически во всех палатах.

Инструменты сбора данных и переменные исследования. Данные о пациентах, собранные из больничных листов с использованием предварительно определенных таблиц данных. Анкеты, вводимые интервьюерами, будут использоваться для оценки успешности обучения медсестер и врачей. Успешность прохождения курса в каждом разделе будет измеряться отдельно. Таблицы данных будут использоваться для мониторинга реализации мер вмешательства и результатов.

Переменные исследования включают те же переменные, что и в исследовании 2. Также будут собраны показатели для мониторинга реализации вмешательства. Успех реализации будет оцениваться с использованием показателей процесса и результатов. Они будут включать индикаторы для мониторинга реализации вмешательства (полнота наблюдений, использование EWS, соответствующее эскалация со стороны медсестры) и индикаторы результатов (пациенты, страдающие остановкой сердца, обнаруженные и пропущенные EWS, госпитализации в ОИТ и внутрибольничная смертность). . Также будут собираться данные для контроля за успехом программы обучения (сохранение знаний).

Вмешательство и учебный процесс Введение EWS: EWS, который подходит для использования в условиях исследования, будет адаптирован, и все участники будут проинформированы об этом.

Обучение персонала: Участвующие врачи и медсестры из каждого отделения будут обучены раннему выявлению и лечению пациентов с клинически ухудшающимся состоянием на основе выбранных EWS. Обучение будет проводиться по методу ступенчатого клина с ежемесячным включением в программу нового подопечного.

Поскольку в каждом отделении внедрена система EWS, для ее персонала будет проведен курс обучения неотложной помощи (ACT). Курс ACT будет включать подготовку с использованием специальной платформы электронного обучения (http://nics-training.com/?page_id=403), за которой последует двухдневный структурированный мультимодальный учебный пакет, посвященный навыкам неотложной помощи для медсестер отделения. и врачей, включая короткие лекции, проблемное обучение и станции практических навыков. Курс ACT будет проводиться в небольших группах раз в две недели силами местных инструкторов (врачей, инструкторов и медицинских сестер), прошедших пятидневный подготовительный курс. (ТТТ) под руководством опытных врачей и медсестер-инструкторов (входящих в исследовательскую группу исследователей) по образцу предыдущих усилий. Как и на этапе 2, данные о процессе и результатах будут собираться обученными сборщиками данных.

Последующие действия: будет проведена формирующая и итоговая оценка участников обучения для измерения эффективности программ до и после обучения. Обучение, поддержка и обратная связь будут предоставляться преподавателям каждые два месяца для обеспечения поддержания качества. Любые проблемы, с которыми столкнулся персонал во время внедрения, будут выявлены, и будут приняты соответствующие корректирующие меры.

Конечными точками будут доля пациентов, обнаруженных (и пропущенных) системой, а также количество неожиданных остановок сердца и госпитализаций в отделение интенсивной терапии.

Сравнение результатов: популяция «в группе риска» будет рассчитываться как доля тех, у кого действительно произошла остановка сердца, и проверяться, будет ли она составлять по крайней мере 50% или 75%, тогда как сейчас значение равно 0% (систематического выявления нет). пациентов из группы риска в настоящее время, при этом бригада по остановке сердца приезжает только после заявленной остановки сердца. Это будет сделано как для каждого отделения отдельно, так и для группы в целом. Будут сравниваться исходы в сопоставимых группах по показателям госпитализации в ОИТ, смертности и остановке сердца. Они будут оцениваться для каждого отделения и для всей группы до и после внедрения EWS/RRS. Критерий знакового ранга Уилкоксона и критерий Макнемара будут использоваться для сравнения непараметрических непрерывных и дискретных переменных измеренных результатов совпадающих групп, соответственно.

До и после обучения: влияние обучения на знания, навыки и уверенность персонала в ведении пациента с ухудшением состояния до и после обучения будет оцениваться, как указано выше (приложения C, D и E).

Сохранение знаний: Сохранение знаний будет измеряться через 3 месяца и 6 месяцев после обучения.

Статистический анализ: распространенность непредвиденных госпитализаций в ОИТ, остановок сердца и госпитальной летальности будет рассчитываться для больницы в целом, а также по отделениям (используя общее количество госпитализаций в качестве знаменателя) до и после внедрения EWS, выбранного из компонента 2. исследования. Эффективность системы EWS будет оцениваться путем сравнения доли случаев остановки сердца, выявленных до и после использования EWS. Соотношения риска с 95% доверительными интервалами будут рассчитываться с учетом общей слабости, указанной для отделения, чтобы учесть любую кластеризацию внутри отделения. Формативная и итоговая оценки будут использоваться для парного сравнения влияния программы обучения на персонал прихода. Анализ результатов и статистические тесты, используемые для сравнения результатов до и после внедрения EWS, описаны в разделе 3.5 «Сравнение результатов».

Этическое разрешение, полученное от Комитета по обзору этики медицинского факультета Университета Коломбо (EC-15-034).