Ontwikkelen, implementeren en beoordelen van de effectiviteit van Early Warning Score (EWS) voor Moneragala District General Hospital (EWS)

Inleiding: Vroegtijdige opsporing en tijdige interventies zijn belangrijke bepalende factoren voor de klinische uitkomst bij mensen met een acute ziekte. Nadelige gevolgen, waaronder ongeplande overplaatsing naar de intensive care (ICU), hartstilstand en overlijden, worden meestal voorafgegaan door acute fysiologische veranderingen die zich manifesteren als veranderingen in vitale functies. Het gebruik van Early Warning Scores (EWS) op basis van observaties van vitale functies aan het bed kan helpen bij vroege opsporing, het verbeteren van de uitkomst van patiënten en het verlagen van de zorgkosten.

De effectiviteit van EWS bij het voorspellen van de achteruitgang van ernstig zieke patiënten is aangetoond in landen met een hoog inkomen (HIC's). Het is echter aangetoond dat deze scores ontwikkeld in HIC's gevoeligheid en specificiteit verliezen wanneer ze worden toegepast op een omgeving met een laag inkomen. Het is absoluut noodzakelijk om het nut van EWS's in Sri Lanka te onderzoeken. Als de resultaten positief zijn, kan een wijdverbreide aanpassing van deze scores aanzienlijk bijdragen aan een beter resultaat voor de patiënt, een beter gebruik van IC-diensten en kosteneffectieve zorgverlening.

De studie vindt plaats in het algemeen districtsziekenhuis (DGH) Moneragala, in Sri Lanka, een land met een lager middeninkomen (LMIC). Het ziekenhuis heeft bijna 450 bedden en meer dan 800 medewerkers bedienen meer dan 50.000 patiënten per jaar en ongeveer 500 hartstilstanden per jaar. Het heeft vier medische afdelingen, twee chirurgische afdelingen en 5 andere afdelingen. Een wigvormig interventioneel onderzoek werd opgezet om te onderzoeken of een protocol voor vroegtijdige waarschuwingssysteem "getest op basis van instellingen" kan worden geïmplementeerd in een landelijk district algemeen ziekenhuis van een LMIC met behulp van een lokaal TTT-model om hartstilstanden en opnames op de IC te verminderen.

Doelstellingen

• Om de kenmerken, inclusief EWS, te beschrijven van patiënten die zijn gereanimeerd bij DGH, Moneragala.
• Om een ​​geschikt EWS te valideren bij DGH, Moneragala.
• Onderzoeken van de effectiviteit van het gevalideerde EWS als onderdeel van een trainings- en implementatiebundel om de incidentie van hartstilstanden, IC-opnames en mortaliteit te verminderen.

Methodologie Studiecomponent 1 - Retrospectieve studie Alle klinische variabelen en patiëntkenmerken van de afgelopen twee jaar (01.04.2013-30.06.2015) retrospectief verzameld uit BHT's van alle hartstilstanden (ongeveer 200) van DGH Moneragala. Vitale functies en laboratoriummetingen 24 en 48 uur voor een cardiorespiratoire noodsituatie en bij opname in het ziekenhuis worden geëxtraheerd. De beschikbaarheid van variabelen die nodig zijn voor de berekening van verschillende EWS'en zal worden vermeld.

Tool voor gegevensverzameling: vooraf gedefinieerde gegevensbladen. Studieproces: alle klinische variabelen en patiëntkenmerken worden retrospectief verzameld uit BHT's. Vitale functies en laboratoriummetingen 24 en 48 uur voor een cardiorespiratoire noodsituatie en bij opname in het ziekenhuis worden geëxtraheerd. De beschikbaarheid van variabelen die nodig zijn voor de berekening van verschillende EWS'en zal worden vermeld.

Statistische analyse: beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de kenmerken van de gereanimeerde patiënten te beschrijven. Gemiddelde en standaarddeviatie worden gebruikt voor normaal verdeelde continue variabelen, terwijl mediaan- en interkwartielbereiken worden gebruikt voor scheve verdelingen van continue variabelen. Aantal en percentages worden gebruikt voor discrete variabelen. De beschikbaarheid van fysiologische variabelen zal ook worden geïllustreerd met tellingen en percentages.

Studiecomponent 2 - De tweede component van de studie is gericht op het selecteren en valideren van een EWS die hartstilstand kan voorspellen met hoge gevoeligheid en specificiteit Een prospectief cohortontwerp, uitgevoerd op alle afdelingen van DGH, Moneragala (behalve ICU) op alle opeenvolgende intramurale opnames voor een periode van 3 maanden.

Steekproefomvang: Deze fase zal worden gebruikt om het vermogen van EWS's te bepalen om de uitkomst van de patiënt te voorspellen met betrekking tot hartstilstand, opname op de IC en overlijden. Ervan uitgaande dat de best presterende EWS een gebied onder de ROC (AUROC)-curve van 0,80 en een alfa van 0,05 zal bereiken met 80% vermogen, vereist vergelijking van een EWS die "slechter" presteert (AUROC-curve = 0,80) 28 hartstilstand patiënten. Met een hartstilstandpercentage van ongeveer 1% (hartstilstanden/totaal aantal opnames) en 56.000 opnames per jaar. dit betekent dat elke EWS moet worden uitgevoerd bij 2800 patiënten. Onder dezelfde aannames zal voor vergelijking van een EWS met een AUROC-curve = 0,70 n=108 patiënten met een hartstilstand nodig zijn; dus zouden 10.800 patiënten moeten worden getest met elke EWS. Met 56.000 opnames per jaar is 3 maanden fase 2 hiervoor voldoende.

Hulpmiddelen voor het verzamelen van gegevens: gegevens worden verzameld van tickets voor het hoofdeinde van het bed met behulp van vooraf gedefinieerde gegevensbladen. Bij opname op de afdeling worden demografische gegevens en fysiologische gegevens geregistreerd. Fysiologische gegevens worden twee keer per dag verzameld door deze medisch/verpleegkundigen.

National Early Warning Score (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS), Standardized Early Warning Score (SEWS), Patient At Risk Score (PARS), Leeds Early Warning Score (LEWS), The Assessment Score for Sick patient Identification and Step- up in Treatment (ASSIST), Cardiac Arrest Risk Triage (CART) en VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) worden in deze fase getest om de best presterende te selecteren, zoals hieronder beschreven.

Statistische analyse: gegevens worden geanalyseerd met behulp van STATA 13. Selectie van het EWS zal gebaseerd zijn op discriminatie (met behulp van oppervlakte onder de curve van de werkingskarakteristiek van de ontvanger), kalibratie (met behulp van de Hosmer-Lemeshow Ĉ-statistiek) en nauwkeurigheid (met behulp van de Brier-score).

Studiecomponent 3 - Het doel van deze component is om de effectiviteit van de geselecteerde EWS te onderzoeken bij het verbeteren van vooraf gedefinieerde patiëntuitkomsten.

Dit is een experimenteel getrapt wigontwerp. Onderzoekssetting en populatie: Zelfde als onderzoek twee Onderzoeksperiode: Twaalf maanden Steekproefomvang: Momenteel is de vroege detectie van verslechtering door middel van EWS voorafgaand aan hartstilstand 0%. Het huidige hartstilstandteam begeleidt patiënten pas bij constatering van een hartstilstand. Verwacht werd dat, met de EWS geïdentificeerd in deel 2 van de studie, de vroege detectie van hartstilstanden zal toenemen tot 50-75%. Om een ​​verschil van 50% op één afdeling te detecteren, met een power van 90% en een alfa van 0,05, zou een steekproef van 15 patiënten met een hartstilstand nodig zijn. Het geschatte aantal hartstilstanden op deze onderzoekslocatie is <1%. Uitgaande van een hartstilstandpercentage van ongeveer 1%, zou de geselecteerde EWS als onderdeel van EWS moeten worden uitgevoerd bij 1.500 patiënten.

Dit betekent dat de studie de power krijgt om dit te detecteren in ten minste 7 van de 12 afdelingen wanneer onderzoekers het EWS implementeren gedurende de 12 maanden die nodig zijn om alle afdelingen te rekruteren. Door gedurende drie maanden aanvullende gegevens te verzamelen, kan (power) dit echter in bijna alle afdelingen worden gedetecteerd.

Hulpmiddelen voor gegevensverzameling en studievariabelen Patiëntgegevens verzameld uit bedhoofdtickets met behulp van vooraf gedefinieerde gegevensbladen. Door de interviewer afgenomen vragenlijsten zullen worden gebruikt om het succes van de training voor verpleegkundigen en artsen te beoordelen. Het succes van de cursusaflevering in elke sectie wordt afzonderlijk gemeten. Er zullen datasheets worden gebruikt om de uitvoering van de interventie en resultaatmaatregelen te monitoren.

Studievariabelen omvatten dezelfde variabelen als in studie 2. De indicatoren om de implementatie van de interventie te monitoren zullen ook verzameld worden. Het succes van de implementatie zal worden geëvalueerd met behulp van proces- en resultaatmetingen. Deze omvatten indicatoren om de implementatie van de interventie te monitoren (volledigheid van observaties, gebruik van EWS, gepaste escalatie door het verpleegkundig team) en uitkomstindicatoren (patiënten met een hartstilstand, gedetecteerd en gemist door EWS, IC-opnames en ziekenhuissterfte). . Ook worden gegevens verzameld om het succes van de opleiding te monitoren (kennisbehoud).

Interventie en studieproces Introduceer EWS: Een EWS die geschikt is voor gebruik in de studiesetting wordt aangepast en alle deelnemers krijgen hierover voorlichting.

Training van personeel: De deelnemende artsen en verpleegkundigen van elke afdeling zullen worden getraind in het vroegtijdig opsporen en behandelen van patiënten met een klinische achteruitgang op basis van het geselecteerde EWS. De training wordt geïmplementeerd in een getrapte wigmethode waarbij maandelijks een nieuwe afdeling in het programma wordt opgenomen.

Aangezien elke afdeling het EWS heeft ingevoerd, zal er een cursus acute zorg (ACT) worden gegeven aan het personeel. De ACT-cursus bestaat uit voorbereiding met behulp van een speciaal e-learningplatform (http://nics-training.com/?page_id=403) gevolgd door een tweedaags gestructureerd, multimodaal trainingspakket gericht op acute zorgvaardigheden voor afdelingsverpleegkundigen en artsen, bestaande uit korte lezingen, probleemgestuurd leren en praktische vaardigheidsstations De ACT-cursus wordt gegeven aan kleine groepen, tweewekelijks door een faculteit van lokale trainers (doktoren, verpleegkundig begeleiders en verpleegkundig officieren) die een vijfdaagse voorbereidende training van de trainer hebben gekregen (TTT)-cursus onder leiding van ervaren trainers van artsen en verpleegkundigen (onderdeel van het onderzoeksteam van de onderzoekers) naar het voorbeeld van eerdere inspanningen. Net als in fase 2 zullen proces- en uitkomstgegevens worden verzameld door getrainde dataverzamelaars.

Follow-up: Er zullen formatieve en summatieve trainingsevaluaties worden uitgevoerd bij deelnemers aan de training om de effectiviteit van de programma's te meten, voor en na de training. Tweemaandelijks wordt er coaching, ondersteuning en feedback gegeven aan de faculteit om de kwaliteit op peil te houden. Eventuele problemen waarmee het personeel tijdens de uitvoering te maken krijgt, worden geïdentificeerd en er worden passende corrigerende maatregelen genomen.

De eindpunten zijn het aantal patiënten dat door het systeem wordt gedetecteerd (en gemist) en het aantal onverwachte hartstilstanden en IC-opnames.

Vergelijking van de resultaten: de "risicopopulatie" zal worden berekend als een percentage van degenen die daadwerkelijk een hartstilstand hebben gehad, en zal worden getest of dit ten minste 50% of 75% zal zijn, terwijl de waarde nu 0% is (er is geen systematische detectie van risicopatiënten momenteel, waarbij het hartstilstandteam pas aanwezig is na een verklaarde hartstilstand. Dit gebeurt zowel voor elke afdeling afzonderlijk als voor de groep als geheel. Gematchte groepsresultaten voor ICU-opnamepercentages, mortaliteit en hartstilstanden zullen worden vergeleken. Deze worden voor elke afdeling en voor de hele groep beoordeeld voor en na de EWS/RRS-implementatie. De Wilcoxon-test met ondertekende rang en de McNemar-test zullen worden gebruikt om respectievelijk niet-parametrische continue en discrete variabelen van gematchte groepsresultaten te vergelijken

Voor- en na de training: De impact van de training op de kennis, vaardigheden en het vertrouwen van het personeel in de behandeling van de patiënt met verslechtering vóór en na de training zal worden beoordeeld, zoals hierboven (bijlage C, D en E).

Kennisbehoud: Kennisbehoud wordt gemeten 3 maanden en 6 maanden na de training.

Statistische analyse: Prevalentie van onverwachte IC-opnames, hartstilstanden en ziekenhuissterfte worden berekend voor het ziekenhuis als geheel, evenals per afdeling (met het totale aantal opnames als noemer), voor en na implementatie van het EWS geselecteerd uit component 2 van de studie. De effectiviteit van het EWS-systeem zal worden beoordeeld door vergelijking van het aantal gevallen van hartstilstand dat vroeg voor en na gebruik van het EWS wordt geïdentificeerd. Risicoratio's met 95% betrouwbaarheidsintervallen worden berekend met gedeelde kwetsbaarheid gespecificeerd voor een afdeling om rekening te houden met clustering binnen de afdeling. De formatieve en summatieve beoordelingen zullen worden gebruikt om het effect van het trainingsprogramma op het afdelingspersoneel paarsgewijze te vergelijken. De uitkomstanalyse en statistische tests die worden gebruikt om uitkomsten voor en na implementatie van de EWS te vergelijken, worden beschreven in paragraaf 3.5 Vergelijking van uitkomsten

Ethische goedkeuring verkregen van de Ethische Toetsingscommissie van de Faculteit der Geneeskunde, Universiteit van Colombo (EC-15-034).