Entwicklung, Implementierung und Bewertung der Wirksamkeit des Early Warning Score (EWS) für das Moneragala District General Hospital (EWS)

Einleitung: Früherkennung und rechtzeitige Interventionen sind wichtige Determinanten des klinischen Ergebnisses bei Menschen mit akuter Erkrankung. Unerwünschten Folgen, einschließlich einer ungeplanten Verlegung auf die Intensivstation, Herzstillstand und Tod, gehen in der Regel akute physiologische Veränderungen voraus, die sich in Veränderungen der Vitalfunktionen äußern. Die Verwendung von Frühwarn-Scores (EWS) auf der Grundlage von Vitalzeichenbeobachtungen am Krankenbett kann zur Früherkennung beitragen, das Ergebnis der Patienten verbessern und die Gesundheitskosten senken.

Die Wirksamkeit von EWS bei der Vorhersage einer Verschlechterung schwerkranker Patienten wurde in Ländern mit hohem Einkommen (HICs) nachgewiesen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass diese in HICs entwickelten Scores an Sensitivität und Spezifität verlieren, wenn sie auf ein Umfeld mit niedrigem Einkommen angewendet werden. Es ist unbedingt erforderlich, den Nutzen von Frühwarndiensten in Sri Lanka zu untersuchen. Wenn die Ergebnisse positiv sind, kann eine weit verbreitete Anpassung dieser Scores erheblich zu einem verbesserten Behandlungsergebnis, einer besseren Inanspruchnahme von Intensivdiensten und einer kosteneffektiven Gesundheitsversorgung beitragen.

Die Studie wird im allgemeinen Bezirkskrankenhaus (DGH) Moneragala in Sri Lanka, einem Land mit niedrigem mittlerem Einkommen (LMIC), durchgeführt. Das Krankenhaus verfügt über fast 450 Betten und über 800 Mitarbeiter, die jährlich über 50.000 Patienten und etwa 500 Herzstillstände behandeln. Es hat vier medizinische Stationen, zwei chirurgische Stationen und 5 weitere Stationen. Eine keilförmige Interventionsstudie wurde entwickelt, um zu untersuchen, ob ein "setting getestetes" Frühwarnsystemprotokoll in einem allgemeinen Krankenhaus eines ländlichen Bezirks eines LMIC unter Verwendung eines lokalen TTT-Modells implementiert werden kann, um Herzstillstände und Einweisungen auf die Intensivstation zu reduzieren.

Ziele

• Beschreibung der Merkmale, einschließlich EWS, von Patienten, die bei DGH, Moneragala, wiederbelebt wurden.
• Validierung eines geeigneten EWS bei DGH, Moneragala.
• Untersuchung der Wirksamkeit des validierten EWS als Teil eines Schulungs- und Implementierungspakets zur Verringerung der Inzidenz von Herzstillständen, Einweisungen auf die Intensivstation und Sterblichkeit.

Methodik Studienkomponente 1 – Retrospektive Studie Alle klinischen Variablen und Patientencharakteristika der vergangenen zwei Jahre (01.04.2013-30.06.2015) wurden retrospektiv von BHTs aller Herzstillstände (ca. 200) von DGH Moneragala erhoben. Vitalfunktionen und Labormessungen 24 und 48 Stunden vor einem kardiorespiratorischen Notfall und bei der Aufnahme ins Krankenhaus werden extrahiert. Die Verfügbarkeit von Variablen, die für die Berechnung verschiedener EWS erforderlich sind, wird vermerkt.

Datenerfassungstool: Vordefinierte Datenblätter. Studienablauf: Alle klinischen Variablen und Patientencharakteristika werden retrospektiv von BHTs erhoben. Vitalfunktionen und Labormessungen 24 und 48 Stunden vor einem kardiorespiratorischen Notfall und bei der Aufnahme ins Krankenhaus werden extrahiert. Die Verfügbarkeit von Variablen, die für die Berechnung verschiedener EWS erforderlich sind, wird vermerkt.

Statistische Analyse: Zur Beschreibung der Merkmale der reanimierten Patienten werden deskriptive Statistiken verwendet. Mittelwert und Standardabweichung werden für normalverteilte kontinuierliche Variablen verwendet, während Median- und Interquartilbereiche für schiefe Verteilungen kontinuierlicher Variablen verwendet werden. Anzahl und Prozentsätze werden für diskrete Variablen verwendet. Die Verfügbarkeit physiologischer Variablen wird auch anhand von Zählungen und Prozentzahlen veranschaulicht.

Studienkomponente 2 – Die zweite Komponente der Studie zielt darauf ab, ein EWS auszuwählen und zu validieren, das in der Lage ist, einen Herzstillstand mit hoher Sensitivität und Spezifität vorherzusagen stationäre Aufnahme für einen Zeitraum von 3 Monaten.

Stichprobengröße: Diese Phase wird verwendet, um die Fähigkeit von EWSs zu bestimmen, das Ergebnis des Patienten in Bezug auf Herzstillstand, Aufnahme auf die Intensivstation und Tod vorherzusagen. Unter der Annahme, dass das leistungsstärkste EWS eine Fläche unter der ROC (AUROC)-Kurve von 0,80 und ein Alpha von 0,05 mit 80 % Leistung erreicht, erfordert der Vergleich eines EWS, das „schlechter“ abschneidet (AUROC-Kurve = 0,80), 28 Herzstillstände Patienten. Mit einer Herzstillstandsrate von ca. 1 % (Herzstillstand/Gesamteinweisungen) und 56.000 Einweisungen pro Jahr. das bedeutet, dass jede EWS an 2800 Patienten durchgeführt werden sollte. Unter den gleichen Annahmen erfordert der Vergleich eines EWS mit einer AUROC-Kurve = 0,70 n = 108 Patienten mit Herzstillstand; somit sollten 10.800 Patienten mit jedem EWS getestet werden. Bei 56000 Aufnahmen pro Jahr werden dafür 3 Monate Phase 2 ausreichen.

Datenerfassungstools: Daten werden anhand von vordefinierten Datenblättern aus Bettkopftickets erfasst. Bei Aufnahme in die Station werden demografische und physiologische Daten erfasst. Physiologische Daten werden von diesen medizinischen/pflegerischen Mitarbeitern zweimal täglich erhoben.

National Early Warning Score (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS), Standardized Early Warning Score (SEWS), Patient At Risk Score (PARS), Leeds Early Warning Score (LEWS), The Assessment Score for Sick Patient Identification and Step- up in Treatment (ASSIST), Cardiac Arrest Risk Triage (CART) und VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) werden in dieser Phase getestet, um den leistungsstärksten auszuwählen, wie unten beschrieben.

Statistische Analyse: Die Daten werden mit STATA 13 analysiert. Die Auswahl des EWS basiert auf der Diskrimination (unter Verwendung der Fläche unter der Betriebskennlinie des Empfängers), Kalibrierung (unter Verwendung der Hosmer-Lemeshow Ĉ-Statistik) und Genauigkeit (unter Verwendung des Brier-Scores).

Studienkomponente 3 – Der Zweck dieser Komponente besteht darin, die Wirksamkeit des ausgewählten EWS bei der Verbesserung vordefinierter Patientenergebnisse zu untersuchen.

Dies ist ein experimentelles Stufenkeildesign. Studiensetting und -population: Wie Studie 2 Studienzeitraum: Zwölf Monate Stichprobengröße: Derzeit liegt die Früherkennung einer Verschlechterung mittels EWS vor einem Herzstillstand bei 0 %. Das aktuelle Herzstillstandsteam kümmert sich nur um Patienten, wenn ein Herzstillstand festgestellt wird. Es wurde erwartet, dass mit dem in Teil 2 der Studie identifizierten EWS die Früherkennung von Herzstillständen auf 50-75 % steigen wird. Um einen Unterschied von 50 % auf einer Station mit 90 % Power und einem Alpha von 0,05 zu erkennen, wäre eine Stichprobengröße von 15 Herzstillstandspatienten erforderlich. Die geschätzte Herzstillstandsrate an diesem Studienort beträgt < 1 %. Geht man von einer Herzstillstandsrate von ca. 1 % aus, sollte die ausgewählte EWS im Rahmen der EWS an 1.500 Patienten durchgeführt werden.

Dies bedeutet, dass die Studie so ausgelegt ist, dass dies in mindestens 7 der 12 Stationen festgestellt wird, wenn die Ermittler das FWS in den 12 Monaten implementieren, die für die Rekrutierung aller Stationen erforderlich sind. Eine zusätzliche Datenerhebung über drei Monate wird es (Power) jedoch ermöglichen, dies in fast allen Stationen festzustellen.

Datenerfassungstools und Studienvariablen Patientendaten, die anhand vordefinierter Datenblätter aus Bettkopftickets erfasst wurden. Interviewer-geführte Fragebögen werden verwendet, um den Erfolg der Ausbildung für Pflegekräfte und Ärzte zu bewerten. Der Erfolg der Kursdurchführung in jedem Abschnitt wird separat gemessen. Datenblätter werden verwendet, um die Umsetzung der Interventions- und Ergebnismaßnahmen zu überwachen.

Die Studienvariablen umfassen die gleichen Variablen wie in Studie 2. Die Indikatoren zur Überwachung der Umsetzung der Intervention werden ebenfalls erhoben. Der Erfolg der Implementierung wird anhand von Prozess- und Ergebniskennzahlen bewertet. Dazu gehören Indikatoren zur Überwachung der Durchführung der Intervention (Vollständigkeit der Beobachtungen, Verwendung von EWS, angemessene Eskalation durch das Pflegeteam) und Ergebnisindikatoren (Patienten mit Herzstillstand, die von EWS erkannt und übersehen wurden, Einweisungen auf die Intensivstation und Sterblichkeit im Krankenhaus). . Es werden auch Daten erhoben, um den Erfolg des Schulungsprogramms zu überwachen (Wissenserhalt).

Intervention und Studienablauf EWS einführen: Ein für den Einsatz im Studiensetting geeignetes EWS wird adaptiert und alle Teilnehmenden darüber geschult.

Schulung des Personals: Die teilnehmenden Ärzte und Krankenschwestern jeder Station werden auf der Grundlage des ausgewählten EWS in der Früherkennung und Behandlung von Patienten mit klinischer Verschlechterung geschult. Das Training wird in einer abgestuften Keilmethode durchgeführt, wobei monatlich eine neue Station in das Programm aufgenommen wird.

Da das EWS auf jeder Station eingeführt wurde, wird ein Akutversorgungsschulungskurs (ACT) für das Personal angeboten. Der ACT-Kurs umfasst die Vorbereitung unter Verwendung einer speziellen E-Learning-Plattform (http://nics-training.com/?page_id=403), gefolgt von einem zweitägigen strukturierten, multimodalen Schulungspaket, das sich auf Akutversorgungsfähigkeiten für Stationskrankenschwestern konzentriert und Ärzten, bestehend aus Kurzvorträgen, problembasiertem Lernen und Stationen für praktische Fähigkeiten. Der ACT-Kurs wird in kleinen Gruppen alle zwei Wochen von einer Fakultät lokaler Ausbilder (Ärzte, Pflegetutoren und Krankenpfleger) abgehalten, die eine fünftägige vorbereitende Ausbildung zum Ausbilder erhalten haben (TTT)-Kurs, der von erfahrenen Ausbildern von Ärzten und Krankenpflegern (Teil des Studienteams der Prüfärzte) geleitet wird und auf früheren Bemühungen basiert. Wie in Phase 2 werden Prozess- und Ergebnisdaten von geschulten Datensammlern erhoben.

Nachbereitung: An den Schulungsteilnehmern werden formative und summative Schulungsbewertungen durchgeführt, um die Wirksamkeit der Programme vor und nach der Schulung zu messen. Coaching, Unterstützung und Feedback werden der Fakultät alle zwei Monate zur Verfügung gestellt, um die Aufrechterhaltung der Qualität zu gewährleisten. Alle Probleme, mit denen das Personal während der Implementierung konfrontiert wird, werden identifiziert und geeignete Abhilfemaßnahmen werden ergriffen.

Die Endpunkte sind der Anteil der vom System erkannten (und übersehenen) Patienten sowie die Anzahl unerwarteter Herzstillstände und Einweisungen auf die Intensivstation.

Vergleich der Ergebnisse: Die „Risiko“-Population wird als Anteil derjenigen berechnet, die einen tatsächlichen Herzstillstand haben, und getestet, ob dieser mindestens 50 % oder 75 % beträgt, während der Wert jetzt 0 % beträgt (es gibt keine systematische Erfassung von Risikopatienten derzeit, wobei ein Herzstillstandsteam nur nach einem erklärten Herzstillstand teilnimmt. Dies erfolgt sowohl für jede Station einzeln als auch für die Gruppe als Ganzes. Abgestimmte Gruppenergebnisse für Aufnahmeraten auf der Intensivstation, Sterblichkeit und Herzstillstand werden verglichen. Diese werden für jede Station und für die gesamte Gruppe vor und nach der EWS/RRS-Implementierung bewertet. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test und der McNemar-Test werden verwendet, um nichtparametrische kontinuierliche und diskrete Variablen der gemessenen Ergebnisse von übereinstimmenden Gruppen zu vergleichen

Vor- und Nachschulung: Die Auswirkungen der Schulung auf das Wissen, die Fähigkeiten und das Vertrauen des Personals in die Behandlung des sich verschlechternden Patienten vor und nach der Schulung werden wie oben (Anhang C, D und E) bewertet.

Wissenserhalt: Der Wissenserhalt wird 3 Monate und 6 Monate nach dem Training gemessen.

Statistische Analyse: Die Prävalenz von unerwarteten Intensiveinweisungen, Herzstillstand und Krankenhausmortalität wird für das Krankenhaus insgesamt sowie nach Station (unter Verwendung der Gesamtzahl der Einweisungen als Nenner) vor und nach der Implementierung des aus Komponente 2 ausgewählten Frühwarnsystems berechnet des Studiums. Die Wirksamkeit des EWS-Systems wird durch Vergleich des Anteils der Fälle von Herzstillstand, die früh vor und nach der Verwendung des EWS erkannt werden, bewertet. Risikoverhältnisse mit Konfidenzintervallen von 95 % werden mit der für eine Station angegebenen geteilten Gebrechlichkeit berechnet, um Cluster innerhalb der Station zu berücksichtigen. Die formative und die summative Bewertung werden verwendet, um paarweise die Wirkung des Schulungsprogramms auf das Stationspersonal zu vergleichen. Die Ergebnisanalyse und die statistischen Tests, die zum Vergleich der Ergebnisse vor und nach der Implementierung des Frühwarnsystems verwendet werden, sind in Abschnitt 3.5 Vergleich der Ergebnisse beschrieben

Ethische Freigabe erhalten vom Ethikprüfungsausschuss der Medizinischen Fakultät der Universität Colombo (EC-15-034).