Desenvolver, implementar e avaliar a eficácia da pontuação de alerta precoce (EWS) para o Hospital Geral do Distrito de Moneragala (EWS)

Introdução: A detecção precoce e intervenções oportunas são determinantes importantes do resultado clínico em pessoas com doença aguda. Resultados adversos, incluindo transferência não planejada para terapia intensiva (UTI), parada cardíaca e morte, geralmente são precedidos por alterações fisiológicas agudas que se manifestam como alterações nos sinais vitais. O uso de pontuações de alerta precoce (EWS) com base em observações de sinais vitais à beira do leito pode ajudar na detecção precoce, melhorar o resultado dos pacientes e reduzir os custos de saúde.

A eficácia do EWS em prever a deterioração de pacientes gravemente enfermos foi demonstrada em países de alta renda (HICs). No entanto, essas pontuações desenvolvidas em HICs demonstraram perder sensibilidade e especificidade quando aplicadas a um ambiente de baixa renda. É imperativo explorar a utilidade dos EWSs no Sri Lanka. Se os resultados forem positivos, a ampla adaptação desses escores pode contribuir significativamente para melhorar o resultado do paciente, melhor utilização dos serviços de UTI e prestação de cuidados de saúde com boa relação custo-benefício.

O estudo será realizado no hospital geral distrital (DGH) Moneragala, no Sri Lanka, um país de renda média baixa (LMIC). O hospital tem quase 450 leitos e mais de 800 funcionários atendendo a mais de 50.000 pacientes por ano e aproximadamente 500 paradas cardíacas por ano. Possui quatro enfermarias médicas, duas enfermarias cirúrgicas e outras 5 enfermarias. Um estudo intervencional em forma de cunha foi projetado para investigar se um protocolo de sistema de alerta precoce de "configuração testada" pode ser implementado em um hospital geral de distrito rural de um LMIC usando um modelo TTT local para reduzir paradas cardíacas e internações em UTI.

Objetivos

• Descrever as características, incluindo EWS, de pacientes ressuscitados no DGH, Moneragala.
• Validar um EWS adequado na DGH, Moneragala.
• Examinar a eficácia do EWS validado como parte de um pacote de treinamento e implementação para reduzir a incidência de paradas cardíacas, internações em UTI e mortalidade.

Metodologia Componente do estudo 1- Estudo retrospectivo Todas as variáveis ​​clínicas e características dos pacientes dos últimos dois anos (01.04.2013-30.06.2015) coletadas retrospectivamente de BHTs de todas as paradas cardíacas (aproximadamente 200) do DGH Moneragala. Serão extraídos os sinais vitais e as medidas laboratoriais 24 e 48 horas antes da emergência cardiorrespiratória e na admissão hospitalar. A disponibilidade de variáveis ​​necessárias para o cálculo de vários EWSs será anotada.

Ferramenta de coleta de dados: Folhas de dados pré-definidas. Processo do estudo: Todas as variáveis ​​clínicas e características dos pacientes serão coletadas retrospectivamente dos BHTs. Serão extraídos os sinais vitais e as medidas laboratoriais 24 e 48 horas antes da emergência cardiorrespiratória e na admissão hospitalar. A disponibilidade de variáveis ​​necessárias para o cálculo de vários EWSs será anotada.

Análise estatística: Estatísticas descritivas serão usadas para descrever as características dos pacientes ressuscitados. A média e o desvio padrão serão usados ​​para variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas, enquanto a mediana e os intervalos interquartis serão usados ​​para distribuições assimétricas de variáveis ​​contínuas. Contagem e porcentagens serão usadas para variáveis ​​discretas. A disponibilidade de variáveis ​​fisiológicas também será ilustrada usando contagens e porcentagens.

Componente do estudo 2- O componente dois do estudo visa selecionar e validar um EWS capaz de prever parada cardíaca com alta sensibilidade e especificidade Um desenho de coorte prospectivo, conduzido em todas as unidades do DGH, Moneragala (exceto UTI) em todos os Internações hospitalares por um período de 3 meses.

Tamanho da amostra: Esta fase será usada para determinar a capacidade dos EWSs de prever o resultado do paciente em relação à parada cardíaca, admissão na UTI e morte. Supondo que o EWS de melhor desempenho atingirá uma área sob a curva ROC (AUROC) de 0,80 e um alfa de 0,05 com 80% de potência, a comparação de um EWS com desempenho "pior" (curva AUROC = 0,80) exigirá 28 paradas cardíacas pacientes. Com uma taxa de parada cardíaca de aproximadamente 1% (paradas cardíacas/total de internações) e 56.000 internações por ano. isso significa que cada EWS deve ser realizado em 2.800 pacientes. Sob as mesmas suposições, a comparação de um EWS com uma curva AUROC = 0,70 exigirá n=108 pacientes com parada cardíaca; assim, 10.800 pacientes devem ser testados com cada EWS. Com 56.000 admissões por ano, 3 meses da fase 2 serão adequados para isso.

Ferramentas de coleta de dados: Os dados serão coletados de tíquetes de cabeceira usando planilhas de dados pré-definidas. Detalhes demográficos e dados fisiológicos serão registrados na admissão à enfermaria. Os dados fisiológicos serão coletados duas vezes ao dia por esses médicos/enfermeiros.

Pontuação Nacional de Alerta Precoce (NEWS), Pontuação de Alerta Precoce Modificada (MEWS), Pontuação Padronizada de Alerta Precoce (SEWS), Pontuação de Paciente em Risco (PARS), Pontuação de Alerta Precoce de Leeds (LEWS), Pontuação de Avaliação para Identificação de Pacientes Doentes e Etapas up in Treatment (ASSIST), Cardiac Stop Risk Triage (CART) e VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) serão testados nesta fase para selecionar o de melhor desempenho, conforme descrito abaixo.

Análise estatística: Os dados serão analisados ​​usando o STATA 13. A seleção do EWS será baseada na discriminação (usando a área sob a curva característica de operação do receptor), calibração (usando a estatística Ĉ de Hosmer-Lemeshow) e precisão (usando o escore de Brier).

Componente de estudo 3- O objetivo deste componente é examinar a eficácia do EWS selecionado para melhorar os resultados predefinidos do paciente.

Este é um projeto experimental de cunha de passo. Cenário e população do estudo: Idem ao estudo dois Período do estudo: Doze meses Tamanho da amostra: Atualmente, a detecção precoce de deterioração por meio de EWS antes da parada cardíaca é de 0%. A equipe atual de parada cardíaca só atende pacientes quando uma parada cardíaca é detectada. Previa-se que, com o EWS identificado na Parte 2 do estudo, a detecção precoce de paradas cardíacas aumentaria para 50-75%. Para detectar uma diferença de 50% em uma enfermaria, com poder de 90% e um alfa de 0,05, seria necessário um tamanho de amostra de 15 pacientes com parada cardíaca. A taxa estimada de parada cardíaca neste local de estudo é <1%. Assumindo uma taxa de parada cardíaca de aproximadamente 1%, o EWS selecionado como parte do EWS deve ser realizado em 1.500 pacientes.

Isso significa que o estudo terá poder para detectar isso em pelo menos 7 das 12 enfermarias quando os investigadores implementarem o EWS durante os 12 meses necessários para recrutar todas as enfermarias. No entanto, a coleta de dados adicionais por três meses permitirá (poder) detectar isso em quase todas as enfermarias.

Ferramentas de coleta de dados e variáveis ​​de estudo Dados do paciente coletados de tíquetes de cabeceira usando planilhas de dados pré-definidas. Os questionários administrados pelo entrevistador serão usados ​​para avaliar o sucesso do treinamento para enfermeiros e médicos. O sucesso da entrega do curso em cada seção será medido separadamente. Folhas de dados serão usadas para monitorar a implementação da intervenção e medidas de resultados.

As variáveis ​​do estudo incluem as mesmas variáveis ​​do estudo 2. Serão também recolhidos os indicadores para monitorizar a implementação da intervenção. O sucesso da implementação será avaliado usando medidas de processo e resultado. Estes incluirão indicadores para monitorar a implementação da intervenção (completude das observações, uso de EWS, encaminhamento apropriado pela equipe de enfermagem) e indicadores de resultados (pacientes sofrendo parada cardíaca, detectados e perdidos por EWS, internações em UTI e mortalidade hospitalar) . Também serão coletados dados para monitorar o sucesso do programa de treinamento (retenção de conhecimento).

Intervenção e processo de estudo Apresentar o EWS: Um EWS apropriado para uso no ambiente de estudo será adaptado e todos os participantes serão instruídos sobre isso.

Formação do pessoal: Os Médicos e Enfermeiros participantes de cada enfermaria serão formados na detecção precoce e gestão de doentes com deterioração clínica com base no EWS seleccionado. O treinamento será implementado em um método de cunha escalonada com uma nova ala absorvida no programa mensalmente.

À medida que cada enfermaria tem o EWS introduzido, um curso de formação em cuidados intensivos (ACT) será ministrado ao seu pessoal. O curso ACT incluirá uma preparação usando uma plataforma de e-learning dedicada (http://nics-training.com/?page_id=403), seguida de um pacote de treinamento multimodal estruturado de 2 dias focado em habilidades de cuidados intensivos para enfermeiras de enfermaria e médicos, compreendendo palestras curtas, aprendizado baseado em problemas e estações de habilidades práticas O curso ACT será ministrado para pequenos grupos, quinzenalmente por um corpo docente de treinadores locais (médicos, tutores de enfermagem e oficiais de enfermagem) que receberam um treinamento preparatório de cinco dias para o treinador (TTT) ministrado por instrutores médicos e enfermeiros experientes (parte da equipe de estudo dos investigadores) modelado em esforços anteriores. Como na fase 2, os dados de processo e resultado serão coletados por coletores de dados treinados.

Acompanhamento: Avaliações de treinamento formativas e somativas serão realizadas nos participantes do treinamento para medir a eficácia dos programas, antes e depois do treinamento. Treinamento, suporte e feedback serão fornecidos ao corpo docente a cada dois meses para garantir a manutenção da qualidade. Quaisquer problemas enfrentados pela equipe durante a implementação serão identificados e ações corretivas apropriadas serão tomadas.

Os pontos finais serão a proporção de pacientes detectados (e perdidos) pelo sistema e o número de paradas cardíacas inesperadas e admissões na UTI.

Comparação dos resultados: A população "em risco" será calculada como uma proporção daqueles que têm paradas cardíacas reais e testada se será pelo menos 50% ou 75%, enquanto o valor agora é 0% (não há detecção sistemática de pacientes em risco atualmente, com equipe de parada cardíaca atendendo apenas após uma parada cardíaca declarada. Isso será feito para cada ala separadamente, bem como para o grupo como um todo. Resultados de grupos pareados para taxas de internação em UTI, mortalidade e paradas cardíacas serão comparados. Estes serão avaliados para cada enfermaria e para todo o grupo antes e depois da implementação do EWS/RRS. O teste de postos sinalizados de Wilcoxon e o teste de McNemar serão usados ​​para comparar variáveis ​​contínuas e discretas não paramétricas de resultados de grupos combinados medidos, respectivamente

Pré e pós-treinamento: O impacto do treinamento nos conhecimentos, habilidades e confiança da equipe no manejo do paciente em deterioração antes e depois do treinamento será avaliado, conforme acima (apêndice C, D e E).

Retenção de conhecimento: A retenção de conhecimento será medida 3 meses e 6 meses após o treinamento.

Análise estatística: A prevalência de internações inesperadas na UTI, paradas cardíacas e mortalidade hospitalar será calculada para o hospital geral, bem como por enfermaria (usando o número total de internações como denominador), antes e depois da implementação do EWS selecionado do componente 2 do estudo. A eficácia do sistema EWS será avaliada pela comparação da proporção de casos de parada cardíaca identificados antes e depois do uso do EWS. As taxas de risco com intervalos de confiança de 95% serão calculadas com fragilidade compartilhada especificada para uma ala para contabilizar qualquer agrupamento dentro da ala. As avaliações formativa e somativa serão usadas para comparar, de forma pareada, o efeito do programa de treinamento na equipe da enfermaria. A análise dos resultados e os testes estatísticos usados ​​para comparar os resultados antes e depois da implementação do EWS são descritos na secção 3.5 comparação dos resultados

Autorização ética obtida do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Colombo (EC-15-034).