Desarrollar, implementar y evaluar la efectividad de la puntuación de alerta temprana (EWS) para el Hospital General del Distrito de Moneragala (EWS)

Introducción: La detección temprana y las intervenciones oportunas son determinantes importantes del resultado clínico en personas con enfermedad aguda. Los resultados adversos, incluido el traslado no planificado a cuidados intensivos (UCI), el paro cardíaco y la muerte, generalmente están precedidos por cambios fisiológicos agudos que se manifiestan como alteraciones en los signos vitales. El uso de puntajes de alerta temprana (EWS) basados ​​en observaciones de signos vitales junto a la cama puede ayudar a la detección temprana, mejorar el resultado de los pacientes y reducir los costos de atención médica.

La eficacia de EWS para predecir el deterioro de pacientes gravemente enfermos se ha demostrado en países de ingresos altos (HIC). Sin embargo, se ha demostrado que estos puntajes desarrollados en HIC pierden sensibilidad y especificidad cuando se aplican a un entorno de bajos ingresos. Es imperativo explorar la utilidad de los SAT en Sri Lanka. Si los resultados son positivos, la adaptación generalizada de estos puntajes puede contribuir significativamente a mejorar el resultado del paciente, una mejor utilización de los servicios de la UCI y una prestación de atención médica rentable.

El estudio se llevará a cabo en el hospital general de distrito (DGH) Moneragala, en Sri Lanka, un país de ingresos medios bajos (LMIC). El hospital tiene casi 450 camas y más de 800 miembros del personal que atienden a más de 50000 pacientes por año y aproximadamente 500 paros cardíacos por año. Tiene cuatro salas médicas, dos salas quirúrgicas y otras 5 salas. Se diseñó un estudio de intervención en forma de cuña para investigar si se puede implementar un protocolo de sistema de alerta temprana de "configuración probada" en un hospital general de distrito rural de un LMIC utilizando un modelo TTT local para reducir los paros cardíacos y las admisiones a la UCI.

Objetivos

• Describir las características, incluido el SAT, de los pacientes reanimados en la DGH de Moneragala.
• Validar un SAT adecuado en DGH, Moneragala.
• Examinar la efectividad del EWS validado como parte de un paquete de capacitación e implementación para reducir la incidencia de paros cardíacos, ingresos a la UCI y mortalidad.

Metodología Componente de estudio 1- Estudio retrospectivo Todas las variables clínicas y características de los pacientes de los últimos dos años (01/04/2013-30/06/2015) recopiladas retrospectivamente de los BHT de todos los paros cardíacos (aproximadamente 200) de DGH Moneragala. Se extraerán signos vitales y analíticas 24 y 48 horas antes de la emergencia cardiorrespiratoria y al ingreso hospitalario. Se señalará la disponibilidad de variables requeridas para el cálculo de varios EWS.

Herramienta de recogida de datos: Hojas de datos predefinidas. Proceso de estudio: todas las variables clínicas y características de los pacientes se recopilarán retrospectivamente de los BHT. Se extraerán signos vitales y analíticas 24 y 48 horas antes de la emergencia cardiorrespiratoria y al ingreso hospitalario. Se señalará la disponibilidad de variables requeridas para el cálculo de varios EWS.

Análisis estadístico: Se utilizará estadística descriptiva para describir las características de los pacientes resucitados. La media y la desviación estándar se utilizarán para las variables continuas distribuidas normalmente, mientras que la mediana y los rangos intercuartílicos se utilizarán para las distribuciones sesgadas de las variables continuas. Se utilizarán recuentos y porcentajes para variables discretas. La disponibilidad de variables fisiológicas también se ilustrará utilizando conteos y porcentajes.

Componente 2 del estudio- El componente dos del estudio tiene como objetivo seleccionar y validar un EWS que sea capaz de predecir un paro cardíaco con alta sensibilidad y especificidad Un diseño de cohorte prospectivo, realizado en todas las unidades de DGH, Moneragala (excepto UCI) en todos los consecutivos admisiones de pacientes hospitalizados por un período de 3 meses.

Tamaño de la muestra: esta fase se utilizará para determinar la capacidad de los EWS para predecir el resultado del paciente con respecto al paro cardíaco, la admisión en la UCI y la muerte. Suponiendo que el EWS con el mejor rendimiento logrará un área bajo la curva ROC (AUROC) de 0,80 y un alfa de 0,05 con una potencia del 80 %, la comparación de un EWS con un rendimiento "peor" (curva AUROC = 0,80) requerirá 28 paros cardíacos pacientes Con una tasa de parada cardiaca de aproximadamente el 1% (paradas cardiacas/ingresos totales), y 56.000 ingresos al año. esto significa que cada EWS debe realizarse en 2800 pacientes. Bajo los mismos supuestos, la comparación de un EWS con una curva AUROC = 0,70 requerirá n = 108 pacientes con paro cardíaco; por lo tanto, 10.800 pacientes deben ser evaluados con cada EWS. Con 56000 admisiones por año, 3 meses de la fase 2 serán suficientes para esto.

Herramientas de recopilación de datos: los datos se recopilarán de los boletos de cabecera de cama utilizando hojas de datos predefinidas. Los detalles demográficos y los datos fisiológicos se registrarán en la admisión a la sala. Los datos fisiológicos serán recopilados dos veces al día por estos médicos/oficiales de enfermería.

Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS), Puntuación de Alerta Temprana Modificada (MEWS), Puntuación de Alerta Temprana Estandarizada (SEWS), Puntuación de Paciente en Riesgo (PARS), Puntuación de Alerta Temprana de Leeds (LEWS), Puntuación de Evaluación para la Identificación de Pacientes Enfermos y Step- up in Treatment (ASSIST), Cardiac Arrest Risk Triage (CART) y VitalpacTMEarly Warning Score (ViEWS) se probarán en esta fase para seleccionar el mejor rendimiento, como se describe a continuación.

Análisis estadístico: los datos se analizarán con STATA 13. La selección del EWS se basará en la discriminación (usando el área bajo la curva característica operativa del receptor), la calibración (usando la estadística Ĉ de Hosmer-Lemeshow) y la precisión (usando la puntuación de Brier).

Componente 3 del estudio: el propósito de este componente es examinar la eficacia del EWS seleccionado para mejorar los resultados predefinidos de los pacientes.

Este es un diseño de cuña escalonada experimental. Ámbito de estudio y población: Igual que el estudio dos Periodo de estudio: Doce meses Tamaño de la muestra: Actualmente, la detección temprana de deterioro mediante EWS antes del paro cardíaco es del 0%. El equipo de paro cardíaco actual solo atiende a los pacientes cuando se detecta un paro cardíaco. Se anticipó que, con el EWS identificado en la Parte 2 del estudio, la detección temprana de paros cardíacos aumentará al 50-75%. Para detectar una diferencia del 50 % en una sala, con una potencia del 90 % y un alfa de 0,05, se necesitaría un tamaño de muestra de 15 pacientes con paro cardíaco. La tasa estimada de paro cardíaco en este sitio de estudio es <1%. Suponiendo una tasa de paro cardíaco de aproximadamente el 1 %, el EWS seleccionado como parte del EWS debe realizarse en 1500 pacientes.

Esto significa que el estudio tendrá la potencia necesaria para detectar esto en al menos 7 de los 12 pabellones cuando los investigadores implementen el EWS durante los 12 meses que lleva reclutar a todos los pabellones. Sin embargo, la recopilación adicional de datos durante tres meses permitirá (poder) detectar esto en casi todas las salas.

Herramientas de recogida de datos y variables de estudio Datos de pacientes recogidos de tickets de cabecera utilizando hojas de datos predefinidas. Se utilizarán cuestionarios administrados por el entrevistador para evaluar el éxito de la capacitación para enfermeras y médicos. El éxito de la entrega del curso en cada sección se medirá por separado. Las hojas de datos se utilizarán para monitorear la implementación de la intervención y las medidas de resultado.

Las variables de estudio incluyen las mismas variables que en el estudio 2. También se recogerán los indicadores para monitorear la implementación de la intervención. El éxito de la implementación se evaluará utilizando medidas de proceso y resultado. Estos incluirán indicadores para monitorear la implementación de la intervención (completitud de las observaciones, uso de EWS, escalada adecuada por parte del equipo de enfermería) e indicadores de resultado (pacientes que sufren paros cardíacos, detectados y perdidos por EWS, ingresos en UCI y mortalidad hospitalaria) . También se recopilarán datos para monitorear el éxito del programa de capacitación (retención del conocimiento).

Intervención y proceso de estudio Introducir EWS: Se adaptará un EWS que sea apropiado para su uso en el entorno del estudio y se educará a todos los participantes al respecto.

Capacitación del personal: los médicos y enfermeras participantes de cada sala recibirán capacitación sobre la detección temprana y el manejo de pacientes con deterioro clínico en función del SAT seleccionado. La capacitación se implementará en un método de cuña escalonada con una nueva sala absorbida en el programa mensualmente.

A medida que se presente el EWS en cada sala, se impartirá un curso de capacitación en cuidados agudos (ACT) a su personal. El curso ACT comprenderá la preparación utilizando una plataforma de aprendizaje electrónico dedicada (http://nics-training.com/?page_id=403) seguido de un paquete de capacitación estructurado y multimodal de 2 días centrado en habilidades de atención aguda para enfermeras de sala. y médicos, que comprende conferencias cortas, aprendizaje basado en problemas y estaciones de habilidades prácticas. El curso ACT se impartirá en grupos pequeños, quincenalmente, por un cuerpo docente de capacitadores locales (médicos, tutores de enfermería y oficiales de enfermería) que han recibido una capacitación preparatoria de cinco días para el capacitador. (TTT) dirigido por entrenadores de médicos y enfermeras experimentados (parte del equipo de estudio de los investigadores) inspirado en esfuerzos anteriores. Al igual que en la fase 2, los datos de procesos y resultados serán recopilados por recolectores de datos capacitados.

Seguimiento: Se realizarán evaluaciones de capacitación formativa y sumativa sobre los participantes en capacitación para medir la efectividad de los programas, antes y después de la capacitación. Se proporcionará entrenamiento, apoyo y retroalimentación a la facultad cada dos meses para garantizar el mantenimiento de la calidad. Se identificará cualquier problema que enfrente el personal durante la implementación y se tomarán las medidas correctivas apropiadas.

Los criterios de valoración serán la proporción de pacientes detectados (y perdidos) por el sistema y el número de paros cardíacos inesperados e ingresos en la UCI.

Comparación de resultados: la población "en riesgo" se calculará como una proporción de aquellos que tienen paros cardíacos reales, y se probará si será al menos el 50 % o el 75 %, mientras que el valor ahora es del 0 % (no hay una detección sistemática). de pacientes en riesgo actualmente, con un equipo de paro cardíaco que atiende solo después de un paro cardíaco declarado. Esto se hará para cada barrio por separado, así como para el grupo en su conjunto. Se compararán los resultados de grupos emparejados para las tasas de ingreso en la UCI, la mortalidad y los paros cardíacos. Estos se evaluarán para cada distrito y para todo el grupo antes y después de la implementación de EWS/RRS. Se utilizarán la prueba de rango con signo de Wilcoxon y la prueba de McNemar para comparar variables no paramétricas continuas y discretas de los resultados medidos de grupos emparejados, respectivamente.

Capacitación previa y posterior: Se evaluará el impacto de la capacitación sobre el conocimiento, las habilidades y la confianza del personal en el manejo del paciente en deterioro antes y después de la capacitación, como se indicó anteriormente (apéndice C, D y E).

Retención de conocimientos: La retención de conocimientos se medirá 3 meses y 6 meses después de la capacitación.

Análisis estadístico: Se calculará la prevalencia de admisiones a la UCI, paros cardíacos y mortalidad hospitalaria imprevistas para el hospital en general, así como por sala (usando el número total de admisiones como denominador), antes y después de la implementación del SAT seleccionado del componente 2 de El estudio. La efectividad del sistema EWS se evaluará mediante la comparación de la proporción de casos de paro cardíaco que se identifican temprano antes y después del uso del EWS. Se calcularán índices de riesgo con intervalos de confianza del 95 % con fragilidad compartida especificada para una sala para tener en cuenta cualquier agrupación dentro de la sala. Las evaluaciones formativas y sumativas se utilizarán para comparar, de forma pareada, el efecto del programa de formación en el personal de planta. El análisis de resultados y las pruebas estadísticas utilizadas para comparar los resultados antes y después de implementar el SAT se describen en la sección 3.5, comparación de resultados.

Autorización ética obtenida del Comité de revisión de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colombo (EC-15-034).