Brystforsinkelse før brystvortesparende mastektomi: En pilot-RCT

Den kirurgiske behandlingen av brystkreft har utviklet seg de siste tiårene, og utryddelse av kreft har blitt mindre aggressiv parallelt med fremskritt innen brystrekonstruksjon. Bevaring av brystvorten-areolar-komplekset (NAC) ved tidspunktet for mastektomi (nipple-sparing mastektomi, NSM), representerer en naturlig progresjon innen rekonstruktiv og kirurgisk onkologi for å bevare maksimal naturlig hud slik det er onkologisk mulig. NSM er assosiert med forbedret tilfredshet, kroppsbilde og psykologisk tilpasning. NSM har fått økt oppmerksomhet i lekmannsmedia, fordi muligheten til å bevare hele brysthylsteret appellerer til pasienter som står overfor beslutningen om å gjennomgå mastektomi.

Klinisk oppmerksomhet angående NSM har fokusert på de onkologiske implikasjonene av det resterende brystvevet. Flere systematiske oversikter av prospektive og retrospektive studier (nivå II til IV) har konkludert med at NSM ikke svekker totale eller brystkreftspesifikke overlevelsesresultater sammenlignet med hudbesparende mastektomi. Dette har fremmet innføringen av NSM i Nord-Amerika og Europa. Graden av okkult NAC-involvering varierer fra 6 - 30 %.

Det tiltenkte formålet med NSM for å bevare NAC kan imidlertid omgås hvis en svak subdermal blodtilførsel kompromitterer NAC-levedyktigheten. Hyppigheten av NAC-nekrose varierer, fra 0 % til nesten 50 % av tilfellene 5,6. Få studier utforsket strategier for å forhindre denne potensielt ødeleggende komplikasjonen. Nyere case-serier bruker bruken av kirurgisk forsinkelsesfenomen for å forbedre vaskulær tilførsel og redusere NAC-nekrose under NSM 9,10, men denne strategien har ikke blitt direkte sammenlignet med standard NSM.

Det har ikke vært noen kontrollerte studier for å undersøke mekanismer for å redusere sjansen for potensielt ødeleggende komplikasjon av NAC-nekrose eller minimere den kliniske virkningen av okkult tumorinvolvering i NAC. Fordi studien vår er en pilotstudie, har vi tre spesifikke begrunnelser for å støtte designen vår ved å bruke en pilotstudie først:

1. : Gitt mangel på bevis for å støtte svekkede kreftutfall, har det vært større interesse for NSM i vårt brystkreftmiljø. Før en full utprøving igangsettes, er det viktig å avgjøre i hvilken grad intervensjonen kan gis etter hensikten.
2. Det er en rekke godt beskrevne utfordringer med å gjennomføre en RCT av en kirurgisk intervensjon, og i hvilken grad kvinner samtykker til å delta, opprettholder randomisert behandlingstildeling og følger studieprotokollen vil informere om denne studien er gjennomførbar i større skala. Det er ikke fastslått om kandidater for NSM ville akseptere en ekstra kirurgisk prosedyre for å redusere risikoen for NAC-nekrose. Til slutt er det muligheten til å identifisere og revidere organisasjon og protokoller før utførelse i en fullstendig rettssak.
3. : Gitt at det er stor variasjon i rapporterte forekomster av NAC-nekrose, er det viktig å bestemme forekomsten av NAC-nekrose i institusjonene våre og bruke denne informasjonen til å generere og informere om prøvestørrelsesberegning. Nytteretningen og foreløpige estimater av effekten av intervensjonen vil avklare valg av primære og sekundære utfall og mulighet for en større skalastudie.

Den overordnede hypotesen som driver hovedforsøket er at pasienter som er allokert til brystvorteforsinkelse vil ha en lavere forekomst av NAC-nekrose. I tillegg antar vi at det kan være en fordel å identifisere den lille andelen kvinner med brystvorte-areola kompleks involvering, for å optimalisere den ultimate kreftablasjonen.

Mål 1: Å vurdere behandlingsnøytralitet og aksept av intervensjonskirurger. Hypotese: Denne pilot-RCT vil være akseptabel for kirurger, og kirurger vil følge behandlingsgruppen (kirurgisk prosedyre) som pasienten deres er tilfeldig tildelt. Mål 2: Å bestemme gjennomførbarhet og aksept for pasienter av randomisering, behandlingsopptak og -retensjon og datainnsamling. Hypotese: Denne pilot-RCT vil være gjennomførbar å implementere og akseptabel for pasienter, og resultatene vil informere planleggingen av hovedstudien. Mål 3: Å estimere andelen pasienter i behandlings- og kontrollgruppene som utvikler NAC-nekrose (primært utfall) og et foreløpig estimat av effekten av intervensjonen på NAC-nekrose (primært utfall), okkult kreft og intraoperativ NAC-perfusjon ( sekundære utfall). Hypotese: Denne pilotstudien vil gi viktig informasjon om behandlingseffektestimat og variabilitet (standardavvik) som vil bli brukt til å veilede design og beregning av utvalgsstørrelse for hovedforsøket. Den overordnede hypotesen som driver hovedforsøket er at pasienter som er allokert til brystvorteforsinkelse vil ha en lavere forekomst av NAC-nekrose.

Pilotresultater: Behandlingstrohet og aksept av kirurger: Vi vil registrere andelen deltakere som mottok sitt tilfeldig tildelte behandlingsoppdrag for å overvåke deltakernes overholdelse av behandlingstildelingen. Vi vil registrere årsaker til at ethvert avvik fra studieprotokollen oppsto (pasient- eller kirurgdrevet), og andre organisatoriske barrierer for å møte vanlig omsorg (eks: > 21 dager mellom brystvorte-forsinkelse og NSM for pasienter i forsøksgruppe). Gjennomførbarhet og aksept av randomisering, behandlingstildeling og datainnsamlingsprosedyrer: Pasientrekruttering og avgang vil bli registrert. Vi vil måle andelen deltakere som genererer komplette primære og sekundære utfallsmålinger og baseline spørreskjemaer.

Prøveresultater:

Primært utfall: Vi vil sammenligne andelen pasienter i hver gruppe som utvikler NAC-nekrose, definert som nekrose som krever lokal sårbehandling med bandasjer eller kirurgisk debridering. Andelen pasienter i hver gruppe som utvikler total (> 75 % av NAC) og delvis (25 til 75 % av NAC) NAC-nekrose, vil bli målt 2 uker og 4 uker etter den definitive NSM-prosedyren av den behandlende plastikkirurgen og kirurgien. henholdsvis onkolog. Vi vil ta bilder for å gi objektiv dokumentasjon.

Sekundære utfall:

1. Andelen kvinner i hver gruppe som krever sekundær NAC-eksisjon på grunn av positiv patologigjennomgang etter NSM etter retro-areolar og nippelkjernebiopsi under kirurgisk forsinkelse (intervensjonsgruppe) eller definitiv NSM (kontrollgruppe).
2. For å inkludere et objektivt og umiddelbar mål på NAC-perfusjon, vil vi sammenligne gjennomsnittlig perfusjonspoeng for NAC mellom grupper som bruker indocyaningrønn infusjon og SPY Imaging System (Lifecell Corp.) umiddelbart etter vevsekspander eller implantatplassering og hudlukking under NSM . Vi vil bruke dette som et objektivt mål på perfusjon, men vil ikke påvirke klinisk beslutningstaking med hensyn til NAC-levedyktighet.

For piloten er denne studien viktig for å generere evidensbaserte data av høy kvalitet og for å bestemme muligheten for å gjennomføre og fullføre en fullskala RCT. Den overordnede studien har potensial til å påvirke klinisk praksis og er svært moderne i behandlingen av pasienter som gjennomgår mastektomi for brystkreft eller risikoreduksjon. Hvis brystvorteforsinkelse er effektiv for å redusere frekvensen av NAC-nekrose, har vår foreslåtte intervensjon potensial til å endre klinisk praksis for kirurger som behandler kvinner med brystkreft eller med høy risiko for utvikling. Videre kan identifisering av okkult malignitet i NAC før planlagt NSM bidra til forbedrede kreftutfall ved ikke å skåne NAC på tidspunktet for mastektomi. Vi antar at et positivt resultat vil gi støtte i brystkreftmiljøet for å ta et ekstra stadium. Derfor kan vår foreslåtte studie brukes som en modell for å inkorporere nivå I-bevis i forskningsmiljøet innen plastisk kirurgi, samt gi robuste data for å støtte en endring i klinisk praksis for å forbedre pasientresultatene blant kvinner som gjennomgår NSM for risikoreduksjon av brystkreft. .