Retraso del pezón antes de la mastectomía conservadora del pezón: un ECA piloto

El manejo quirúrgico del cáncer de mama ha evolucionado en las últimas décadas, y la extirpación del cáncer se ha vuelto menos agresiva en paralelo con los avances en la reconstrucción mamaria. La preservación del complejo areola-pezón (NAC) en el momento de la mastectomía (mastectomía con preservación del pezón, NSM), representa una progresión natural dentro de la oncología reconstructiva y quirúrgica para preservar la máxima piel nativa que sea oncológicamente factible. NSM se asocia con una mejor satisfacción, imagen corporal y ajuste psicológico. NSM ha recibido una mayor atención en los medios no profesionales, porque la capacidad de preservar todo el envoltorio de la mama atrae a las pacientes que enfrentan la decisión de someterse a una mastectomía.

La atención de los médicos con respecto a la NSM se ha centrado en las implicaciones oncológicas del tejido mamario residual. Varias revisiones sistemáticas de estudios prospectivos y retrospectivos (nivel II a IV) han concluido que la NSM no afecta los resultados de supervivencia generales o específicos del cáncer de mama en comparación con la mastectomía conservadora de piel. Esto ha fomentado la adopción de NSM en América del Norte y Europa. La tasa de participación oculta de NAC oscila entre el 6 y el 30 %.

Sin embargo, el propósito previsto de NSM para preservar la NAC puede eludirse si un suministro de sangre subdérmico tenue compromete la viabilidad de la NAC. Las tasas de necrosis de NAC son variables, desde el 0% hasta casi el 50% de los casos 5,6. Pocos estudios exploraron estrategias para prevenir esta complicación potencialmente devastadora. Series de casos recientes emplean el uso del fenómeno de demora quirúrgica para mejorar el suministro vascular y reducir la necrosis de NAC durante NSM 9,10; sin embargo, esta estrategia no se ha comparado directamente con NSM estándar.

No se han realizado estudios controlados para investigar los mecanismos para reducir la posibilidad de una complicación potencialmente devastadora de la necrosis del NAC o minimizar el impacto clínico de la participación de un tumor oculto en el NAC. Debido a que nuestro estudio es un estudio piloto de factibilidad, tenemos 3 fundamentos específicos para respaldar nuestro diseño utilizando primero un estudio piloto:

1. : Dada la falta de evidencia para respaldar los resultados deficientes del cáncer, ha habido un mayor interés en NSM dentro de nuestra comunidad de cáncer de mama. Antes de iniciar un ensayo completo, es fundamental determinar hasta qué punto la intervención se puede proporcionar según lo previsto.
2. Hay una serie de desafíos bien descritos para realizar un ECA de una intervención quirúrgica, y la medida en que las mujeres den su consentimiento para participar, mantengan la asignación aleatoria del tratamiento y se adhieran al protocolo del estudio informarán si este estudio es factible a mayor escala. No se ha determinado si los candidatos para NSM aceptarían un procedimiento quirúrgico adicional para reducir el riesgo de necrosis NAC. Por último, existe la oportunidad de identificar y revisar la organización y los protocolos antes de la ejecución dentro de un ensayo completo.
3. : Dada la amplia variación en las tasas informadas de necrosis NAC, es importante determinar la incidencia de necrosis NAC dentro de nuestras instituciones y utilizar esta información para generar e informar el cálculo del tamaño de la muestra. La dirección del beneficio y las estimaciones preliminares del efecto de la intervención aclararán la elección de los resultados primarios y secundarios y la viabilidad de un estudio a mayor escala.

La hipótesis general que impulsa el ensayo principal es que los pacientes que se asignan a la demora del pezón tendrán una tasa más baja de necrosis NAC. Además, planteamos la hipótesis de que puede ser beneficioso identificar la pequeña proporción de mujeres con compromiso del complejo areola-pezón, a fin de optimizar la ablación final del cáncer.

Objetivo 1: Evaluar la fidelidad del tratamiento y la aceptabilidad de la intervención por parte de los cirujanos. Hipótesis: Este ECA piloto será aceptable para los cirujanos, y los cirujanos se adherirán al grupo de tratamiento (procedimiento quirúrgico) al que se asigna aleatoriamente a su paciente. Objetivo 2: Determinar la factibilidad y aceptabilidad para los pacientes de la aleatorización, aceptación y retención del tratamiento y recopilación de datos Hipótesis: Este ECA piloto será factible de implementar y aceptable para los pacientes, y los resultados informarán la planificación del estudio principal. Objetivo 3: Estimar la proporción de pacientes en los grupos de tratamiento y control que desarrollan necrosis NAC (resultado principal) y una estimación preliminar del efecto de la intervención sobre la necrosis NAC (resultado principal), el cáncer oculto y la perfusión intraoperatoria de NAC ( resultados secundarios). Hipótesis: este estudio piloto proporcionará información importante sobre la estimación del efecto del tratamiento y la variabilidad (desviación estándar) que se utilizará para guiar el diseño y el cálculo del tamaño de la muestra para el ensayo principal. La hipótesis general que impulsa el ensayo principal es que los pacientes que se asignan a la demora del pezón tendrán una tasa más baja de necrosis NAC.

Resultados piloto: Fidelidad del tratamiento y aceptabilidad para los cirujanos: Registraremos la proporción de participantes que recibieron su asignación de tratamiento asignada al azar para monitorear el cumplimiento de la asignación del tratamiento por parte de los participantes. Registraremos las razones por las que se produjo cualquier desviación del protocolo del estudio (impulsado por el paciente o el cirujano) y otras barreras organizativas para cumplir con la atención habitual (p. ej., > 21 días entre el retraso del pezón y el NSM para pacientes del grupo experimental). Viabilidad y aceptabilidad de los procedimientos de aleatorización, asignación de tratamiento y recopilación de datos: Se registrarán las tasas de reclutamiento y deserción de pacientes. Mediremos la proporción de participantes que generan medidas de resultado primarias y secundarias completas y cuestionarios de referencia.

Resultados del ensayo:

Resultado primario: Compararemos la proporción de pacientes en cada grupo que desarrollan necrosis NAC, definida como necrosis que requiere cuidado local de la herida con apósitos o desbridamiento quirúrgico. La proporción de pacientes en cada grupo que desarrollan necrosis NAC total (> 75% de NAC) y parcial (25 a 75% de NAC) se medirá a las 2 semanas y 4 semanas después del procedimiento NSM definitivo por el cirujano plástico tratante y el cirujano. oncólogo, respectivamente. Tomaremos fotografías para proporcionar una documentación objetiva.

Resultados secundarios:

1. La proporción de mujeres en cada grupo que requieren escisión secundaria de NAC debido a una revisión patológica positiva después de NSM después de la biopsia retroareolar y del núcleo del pezón durante el retraso quirúrgico (grupo de intervención) o NSM definitiva (grupo de control).
2. Para incluir una medida objetiva e inmediata de la perfusión de NAC, compararemos la puntuación media de perfusión de la NAC entre los grupos que utilizan la infusión de verde de indocianina y el SPY Imaging System (Lifecell Corp.) inmediatamente después de la colocación del expansor de tejido o del implante y el cierre de la piel durante el NSM . Usaremos esto como una medida objetiva de perfusión, pero no influirá en la toma de decisiones clínicas con respecto a la viabilidad de NAC.

Para el piloto, este estudio es importante para generar datos basados ​​en evidencia de alta calidad y para determinar la viabilidad de realizar y completar un ECA a gran escala. El estudio general tiene el potencial de influir en la práctica clínica y es muy actual en el manejo de pacientes sometidas a mastectomía por cáncer de mama o reducción de riesgo. Si el retraso del pezón es efectivo para reducir la tasa de necrosis NAC, entonces nuestra intervención propuesta tiene el potencial de cambiar la práctica clínica para los cirujanos que tratan a mujeres con cáncer de mama o con alto riesgo de desarrollo. Además, la identificación de malignidad oculta dentro de la NAC antes de la NSM planificada puede contribuir a mejorar los resultados del cáncer al no respetar la NAC en el momento de la mastectomía. Nuestra hipótesis es que un resultado positivo generaría apoyo dentro de la comunidad de cáncer de mama para adoptar una etapa adicional. Por lo tanto, nuestro estudio propuesto se puede utilizar como modelo para incorporar evidencia de nivel I en la comunidad de investigación de cirugía plástica, así como proporcionar datos sólidos para respaldar un cambio en la práctica clínica para mejorar los resultados de los pacientes entre las mujeres que se someten a NSM para la reducción del riesgo de cáncer de mama. .