Ritardo del capezzolo prima della mastectomia con risparmio del capezzolo: un RCT pilota

La gestione chirurgica del cancro al seno si è evoluta negli ultimi decenni, con l'estirpazione del cancro che è diventata meno aggressiva parallelamente ai progressi nella ricostruzione del seno. La conservazione del complesso capezzolo-areolare (NAC) al momento della mastectomia (mastectomia con risparmio di capezzolo, NSM), rappresenta una progressione naturale all'interno dell'oncologia ricostruttiva e chirurgica per preservare la massima pelle nativa come è oncologicamente fattibile. Il NSM è associato a una migliore soddisfazione, immagine corporea e adattamento psicologico. Il NSM ha ricevuto una maggiore attenzione da parte dei media laici, perché la capacità di preservare l'intero involucro del seno fa appello ai pazienti che devono affrontare la decisione di sottoporsi a mastectomia.

L'attenzione dei medici riguardo alla NSM si è concentrata sulle implicazioni oncologiche del tessuto mammario residuo. Diverse revisioni sistematiche di studi prospettici e retrospettivi (livello da II a IV) hanno concluso che la NSM non compromette gli esiti di sopravvivenza complessivi o specifici del cancro al seno rispetto alla mastectomia con risparmio della pelle. Ciò ha favorito l'adozione di NSM nel Nord America e in Europa. Il tasso di coinvolgimento occulto del NAC varia dal 6 al 30%.

Tuttavia, lo scopo previsto di NSM per preservare il NAC può essere aggirato se un debole apporto di sangue sottocutaneo compromette la vitalità del NAC. I tassi di necrosi NAC sono variabili, dallo 0% a quasi il 50% dei casi 5,6. Pochi studi hanno esplorato le strategie per prevenire questa complicazione potenzialmente devastante. Serie di casi recenti impiegano l'uso del fenomeno del ritardo chirurgico per migliorare l'apporto vascolare e ridurre la necrosi NAC durante NSM 9,10, tuttavia questa strategia non è stata confrontata direttamente con NSM standard.

Non sono stati condotti studi controllati per studiare i meccanismi per ridurre la possibilità di complicanze potenzialmente devastanti della necrosi del NAC o ridurre al minimo l'impatto clinico del coinvolgimento del tumore occulto nel NAC. Poiché il nostro studio è uno studio di fattibilità pilota, abbiamo 3 ragioni specifiche per supportare il nostro progetto utilizzando prima uno studio pilota:

1. : Data la mancanza di prove a sostegno di risultati alterati del cancro, c'è stato un maggiore interesse per la NSM all'interno della nostra comunità di cancro al seno. Prima di iniziare un processo completo, è fondamentale determinare la misura in cui l'intervento può essere fornito come previsto.
2. Ci sono una serie di sfide ben descritte nell'intraprendere un RCT di un intervento chirurgico e la misura in cui le donne acconsentono a partecipare, mantenere l'assegnazione randomizzata del trattamento e aderire al protocollo dello studio informerà se questo studio è fattibile su una scala più ampia. Non è stato determinato se i candidati per NSM accetterebbero una procedura chirurgica aggiuntiva per ridurre il rischio di necrosi NAC. Infine, c'è l'opportunità di identificare e rivedere organizzazione e protocolli prima dell'esecuzione all'interno di un processo completo.
3. : Dato che esiste un'ampia variazione nei tassi riportati di necrosi NAC, è importante determinare l'incidenza della necrosi NAC all'interno delle nostre istituzioni e utilizzare queste informazioni per generare e informare il calcolo della dimensione del campione. La direzione del beneficio e le stime preliminari dell'effetto dell'intervento chiariranno la scelta dei risultati primari e secondari e la fattibilità per uno studio su scala più ampia.

L'ipotesi generale che guida lo studio principale è che i pazienti assegnati al ritardo del capezzolo avranno un tasso inferiore di necrosi NAC. Inoltre, ipotizziamo che possa essere utile identificare la piccola percentuale di donne con coinvolgimento del complesso capezzolo-areola, al fine di ottimizzare l'ablazione definitiva del cancro.

Obiettivo 1: valutare la fedeltà del trattamento e l'accettabilità dell'intervento per i chirurghi Ipotesi: questo RCT pilota sarà accettabile per i chirurghi e i chirurghi aderiranno al gruppo di trattamento (procedura chirurgica) a cui il loro paziente è assegnato in modo casuale. Obiettivo 2: Determinare la fattibilità e l'accettabilità per i pazienti della randomizzazione, l'assunzione e la conservazione del trattamento e la raccolta dei dati Ipotesi: questo RCT pilota sarà fattibile da implementare e accettabile per i pazienti, ei risultati informeranno la pianificazione dello studio principale. Obiettivo 3: stimare la percentuale di pazienti nei gruppi di trattamento e di controllo che sviluppano necrosi NAC (esito primario) e una stima preliminare dell'effetto dell'intervento sulla necrosi NAC (esito primario), cancro occulto e perfusione intraoperatoria di NAC ( esiti secondari). Ipotesi: questo studio pilota fornirà informazioni importanti sulla stima dell'effetto del trattamento e sulla variabilità (deviazione standard) che saranno utilizzate per guidare il disegno e il calcolo della dimensione del campione per lo studio principale. L'ipotesi generale che guida lo studio principale è che i pazienti assegnati al ritardo del capezzolo avranno un tasso inferiore di necrosi NAC.

Risultati pilota: fedeltà del trattamento e accettabilità per i chirurghi: registreremo la percentuale di partecipanti che hanno ricevuto l'assegnazione del trattamento assegnata in modo casuale per monitorare l'adesione dei partecipanti all'assegnazione del trattamento. Registreremo i motivi per cui si è verificata qualsiasi deviazione dal protocollo di studio (guidata dal paziente o dal chirurgo) e altri ostacoli organizzativi per soddisfare le cure abituali (es:> 21 giorni tra ritardo del capezzolo e NSM per i pazienti del gruppo sperimentale). Fattibilità e accettabilità della randomizzazione, assegnazione del trattamento e procedure di raccolta dei dati: verranno registrati il ​​reclutamento dei pazienti e i tassi di abbandono. Misureremo la percentuale di partecipanti che generano misurazioni complete degli esiti primari e secondari e questionari di riferimento.

Risultati della prova:

Esito primario: confronteremo la percentuale di pazienti in ciascun gruppo che sviluppano necrosi NAC, definita come necrosi che richiede la cura locale della ferita con medicazioni o sbrigliamento chirurgico. La percentuale di pazienti in ciascun gruppo che svilupperanno necrosi totale (> 75% di NAC) e parziale (dal 25 al 75% di NAC) sarà misurata a 2 settimane e 4 settimane dopo la procedura NSM definitiva dal chirurgo plastico curante e dal chirurgo oncologo, rispettivamente. Scatteremo fotografie per fornire una documentazione obiettiva.

Risultati secondari:

1. La proporzione di donne in ciascun gruppo che richiedono l'escissione secondaria del NAC a causa di un esame patologico positivo dopo la NSM dopo la biopsia del nucleo retroareolare e del capezzolo durante il ritardo chirurgico (gruppo di intervento) o il NSM definitivo (gruppo di controllo).
2. Per includere una misura obiettiva e immediata della perfusione NAC, confronteremo il punteggio medio di perfusione del NAC tra i gruppi che utilizzano l'infusione di verde indocianina e il sistema di imaging SPY (Lifecell Corp.) immediatamente dopo il posizionamento dell'espansore tissutale o dell'impianto e la chiusura della pelle durante il NSM . Useremo questo come misura oggettiva della perfusione ma non influenzeremo il processo decisionale clinico per quanto riguarda la vitalità del NAC.

Per il pilota, questo studio è significativo per generare dati basati su prove di alta qualità e per determinare la fattibilità di intraprendere e completare un RCT su vasta scala. Lo studio globale ha il potenziale per influenzare la pratica clinica ed è molto contemporaneo nella gestione dei pazienti sottoposti a mastectomia per cancro al seno o riduzione del rischio. Se il ritardo del capezzolo è efficace nel ridurre il tasso di necrosi NAC, allora il nostro intervento proposto ha il potenziale per cambiare la pratica clinica per i chirurghi che trattano donne con carcinoma mammario o ad alto rischio di sviluppo. Inoltre, l'identificazione del tumore maligno occulto all'interno del NAC prima del NSM pianificato può contribuire a migliorare gli esiti del cancro non risparmiando il NAC al momento della mastectomia. Ipotizziamo che un risultato positivo genererebbe sostegno all'interno della comunità del cancro al seno per intraprendere una fase aggiuntiva. Pertanto, il nostro studio proposto può essere utilizzato come modello per incorporare prove di livello I nella comunità di ricerca sulla chirurgia plastica, oltre a fornire dati solidi per supportare un cambiamento nella pratica clinica per migliorare i risultati dei pazienti tra le donne sottoposte a NSM per la riduzione del rischio di cancro al seno .