Nippelfördröjning före nippelsparande mastektomi: En pilot-RCT

Den kirurgiska behandlingen av bröstcancer har utvecklats under de senaste decennierna, med cancerutrotning som har blivit mindre aggressiv parallellt med framsteg inom bröstrekonstruktion. Bevarande av det nippel-areolära komplexet (NAC) vid tidpunkten för mastektomi (nipple-sparing mastektomi, NSM), representerar en naturlig utveckling inom rekonstruktiv och kirurgisk onkologi för att bevara maximal naturlig hud som är onkologiskt möjligt. NSM är förknippat med förbättrad tillfredsställelse, kroppsuppfattning och psykologisk anpassning. NSM har fått ökad uppmärksamhet i lekmannamedia, eftersom förmågan att bevara hela brösthöljet tilltalar patienter som står inför beslutet att genomgå mastektomi.

Klinikerns uppmärksamhet angående NSM har fokuserat på de onkologiska implikationerna av kvarvarande bröstvävnad. Flera systematiska översikter av prospektiva och retrospektiva studier (nivå II till IV) har kommit fram till att NSM inte försämrar totala eller bröstcancerspecifika överlevnadsresultat jämfört med hudsparande mastektomi. Detta har främjat antagandet av NSM i Nordamerika och Europa. Graden av ockult NAC-inblandning varierar från 6 - 30%.

Det avsedda syftet med NSM att bevara NAC kan dock kringgås om en svag subdermal blodtillförsel äventyrar NAC:s livskraft. Graden av NAC-nekros varierar, från 0 % till nästan 50 % av fallen 5,6. Få studier undersökte strategier för att förhindra denna potentiellt förödande komplikation. Nya fallserier använder användningen av det kirurgiska fördröjningsfenomenet för att förbättra vaskulär tillförsel och minska NAC-nekros under NSM 9,10, men denna strategi har inte direkt jämförts med standard NSM.

Det har inte gjorts några kontrollerade studier för att undersöka mekanismer för att minska risken för potentiellt förstörande komplikation av NAC-nekros eller minimera den kliniska effekten av ockult tumörinblandning i NAC. Eftersom vår studie är en pilotstudie har vi tre specifika skäl för att stödja vår design genom att först använda en pilotstudie:

1. : Med tanke på bristen på bevis för att stödja försämrade cancerutfall har det funnits ett större intresse för NSM inom vår bröstcancergemenskap. Innan en fullständig prövning inleds är det ytterst viktigt att fastställa i vilken utsträckning insatsen kan utföras som avsett.
2. Det finns ett antal väl beskrivna utmaningar för att genomföra en RCT av ett kirurgiskt ingrepp, och i vilken utsträckning kvinnor samtycker till att delta, upprätthåller randomiserad behandlingstilldelning och följer studieprotokollet kommer att informera om denna studie är genomförbar i en större skala. Det har inte fastställts om kandidater för NSM skulle acceptera ett ytterligare kirurgiskt ingrepp för att minska risken för NAC-nekros. Slutligen finns det möjlighet att identifiera och revidera organisation och protokoll innan exekvering inom en fullständig rättegång.
3. : Med tanke på att det finns stor variation i rapporterade frekvenser av NAC-nekros, är det viktigt att fastställa förekomsten av NAC-nekros inom våra institutioner och använda denna information för att generera och informera om provstorleksberäkning. Riktningen av nyttan och preliminära uppskattningar av effekten av interventionen kommer att förtydliga valet av primära och sekundära utfall och genomförbarheten för en större studie.

Den övergripande hypotesen som driver huvudprövningen är att patienter som tilldelats bröstvårtsfördröjning kommer att ha en lägre frekvens av NAC-nekros. Dessutom antar vi att det kan vara till nytta att identifiera den lilla andelen kvinnor med ett komplex av bröstvårtor och areola, för att optimera den ultimata cancerablationen.

Syfte 1: Att bedöma behandlingstrohet och acceptans för kirurger av interventionen Hypotes: Denna pilot-RCT kommer att vara acceptabel för kirurger, och kirurger kommer att följa den behandlingsgrupp (kirurgiska ingrepp) som deras patient slumpmässigt tilldelas. Syfte 2: Att bestämma genomförbarheten och acceptansen för patienter av randomisering, behandlingsupptagande och retention och datainsamling Hypotes: Denna pilot-RCT kommer att vara genomförbar att implementera och acceptabel för patienter, och resultaten kommer att informera om planeringen av huvudstudien. Syfte 3: Att uppskatta andelen patienter i behandlings- och kontrollgrupperna som utvecklar NAC-nekros (primärt utfall) och en preliminär uppskattning av effekten av interventionen på NAC-nekros (primärt utfall), ockult cancer och intraoperativ NAC-perfusion ( sekundära resultat). Hypotes: Denna pilotstudie kommer att ge viktig information om behandlingseffektskattning och variabilitet (standardavvikelse) som kommer att användas för att vägleda designen och beräkningen av provstorleken för huvudförsöket. Den övergripande hypotesen som driver huvudprövningen är att patienter som tilldelats bröstvårtsfördröjning kommer att ha en lägre frekvens av NAC-nekros.

Pilotresultat: Behandlingstrohet och acceptans för kirurger: Vi kommer att registrera andelen deltagare som fått sitt slumpmässigt tilldelade behandlingsuppdrag för att övervaka deltagarnas efterlevnad av behandlingstilldelningen. Vi kommer att registrera orsaker till varför någon avvikelse från studieprotokollet inträffade (patient- eller kirurgdriven) och andra organisatoriska hinder för att möta vanlig vård (ex: > 21 dagar mellan bröstvårtsfördröjning och NSM för patienter i experimentgrupp). Genomförbarhet och acceptans av randomisering, behandlingsallokering och datainsamlingsprocedurer: Patientrekrytering och avgångshastighet kommer att registreras. Vi kommer att mäta andelen deltagare som genererar kompletta primära och sekundära resultatmätningar och baslinjeenkäter.

Testresultat:

Primärt resultat: Vi kommer att jämföra andelen patienter i varje grupp som utvecklar NAC-nekros, definierad som nekros som kräver lokal sårvård med förband eller kirurgisk debridering. Andelen patienter i varje grupp som utvecklar total (> 75 % av NAC) och partiell (25 till 75 % av NAC) NAC-nekros kommer att mätas 2 veckor och 4 veckor efter det definitiva NSM-förfarandet av den behandlande plastikkirurgen och kirurgin onkolog, respektive. Vi tar bilder för att tillhandahålla objektiv dokumentation.

Sekundära resultat:

1. Andelen kvinnor i varje grupp som kräver sekundär NAC-excision på grund av positiv patologigenomgång efter NSM efter retro-areolär och nippelkärnbiopsi under kirurgisk fördröjning (interventionsgrupp) eller definitiv NSM (kontrollgrupp).
2. För att inkludera ett objektivt och omedelbart mått på NAC-perfusion kommer vi att jämföra medelperfusionspoängen för NAC mellan grupper som använder indocyaningrön infusion och SPY Imaging System (Lifecell Corp.) omedelbart efter vävnadsexpander eller implantatplacering och hudförslutning under NSM . Vi kommer att använda detta som ett objektivt mått på perfusion men kommer inte att påverka det kliniska beslutsfattandet med avseende på NAC-livsduglighet.

För pilotprojektet är denna studie viktig för att generera högkvalitativ evidensbaserad data och för att fastställa genomförbarheten att genomföra och slutföra en fullskalig RCT. Den övergripande studien har potential att påverka klinisk praxis och är mycket modern i behandlingen av patienter som genomgår mastektomi för bröstcancer eller riskreducering. Om nippelfördröjning är effektiv för att minska frekvensen av NAC-nekros, så har vår föreslagna intervention potential att förändra klinisk praxis för kirurger som behandlar kvinnor med bröstcancer eller med hög risk för utveckling. Dessutom kan identifieringen av ockult malignitet inom NAC före planerad NSM bidra till förbättrade cancerutfall genom att inte skona NAC vid tidpunkten för mastektomi. Vi antar att ett positivt resultat skulle ge stöd inom bröstcancergemenskapen för att ta ett ytterligare steg. Därför kan vår föreslagna studie användas som en modell för att införliva nivå I-bevis i forskarsamhället inom plastikkirurgi, samt tillhandahålla robusta data för att stödja en förändring i klinisk praxis för att förbättra patientresultaten bland kvinnor som genomgår NSM för att minska risken för bröstcancer. .