Opóźnienie sutków przed mastektomią oszczędzającą sutki: pilotażowy RCT

Chirurgiczne leczenie raka piersi ewoluowało w ciągu ostatnich kilku dekad, a wytępienie raka stało się mniej agresywne wraz z postępem w rekonstrukcji piersi. Zachowanie kompleksu sutek-otoczka (NAC) w czasie mastektomii (mastektomia oszczędzająca brodawki sutkowe, NSM) stanowi naturalny postęp w onkologii rekonstrukcyjnej i chirurgicznej, mający na celu zachowanie maksymalnej naturalnej skóry, jak to jest możliwe onkologicznie. NSM wiąże się z poprawą satysfakcji, obrazu ciała i przystosowania psychicznego. NSM cieszy się coraz większym zainteresowaniem mediów nieprofesjonalnych, ponieważ możliwość zachowania całej otoczki piersi przemawia do pacjentek stojących przed decyzją o poddaniu się mastektomii.

Uwaga klinicystów dotycząca NSM skupiła się na onkologicznych implikacjach pozostałości tkanki piersi. W kilku systematycznych przeglądach badań prospektywnych i retrospektywnych (poziom od II do IV) stwierdzono, że NSM nie upośledza ogólnego lub specyficznego przeżycia związanego z rakiem piersi w porównaniu z mastektomią oszczędzającą skórę. Przyczyniło się to do przyjęcia NSM w Ameryce Północnej i Europie. Wskaźnik okultystycznego zaangażowania NAC waha się od 6 do 30%.

Jednak zamierzony cel NSM, jakim jest zachowanie NAC, można obejść, jeśli słaby podskórny dopływ krwi zagraża żywotności NAC. Częstość martwicy NAC jest zmienna, od 0% do prawie 50% przypadków 5,6. Niewiele badań dotyczyło strategii zapobiegania tej potencjalnie niszczycielskiej komplikacji. Ostatnie serie przypadków wykorzystują zjawisko opóźnienia chirurgicznego w celu poprawy zaopatrzenia naczyń i zmniejszenia martwicy NAC podczas NSM 9,10, jednak strategia ta nie została bezpośrednio porównana ze standardową NSM.

Nie przeprowadzono kontrolowanych badań w celu zbadania mechanizmów zmniejszających ryzyko potencjalnie niszczących powikłań martwicy NAC lub minimalizujących kliniczny wpływ zajęcia utajonego guza w NAC. Ponieważ nasze badanie jest pilotażowym studium wykonalności, mamy 3 konkretne powody, aby poprzeć nasz projekt przy użyciu najpierw studium pilotażowego:

1. : Biorąc pod uwagę brak dowodów na poparcie upośledzonych wyników leczenia raka, w naszej społeczności zajmującej się rakiem piersi wzrosło zainteresowanie NSM. Przed rozpoczęciem pełnego badania nadrzędne jest określenie zakresu, w jakim interwencja może być prowadzona zgodnie z zamierzeniami.
2. Istnieje wiele dobrze opisanych wyzwań związanych z podjęciem RCT interwencji chirurgicznej, a stopień, w jakim kobiety wyrażają zgodę na udział, utrzymanie randomizowanego przydziału leczenia i przestrzeganie protokołu badania, poinformuje, czy to badanie jest wykonalne na większą skalę. Nie ustalono, czy kandydaci do NSM zgodziliby się na dodatkowy zabieg chirurgiczny w celu zmniejszenia ryzyka martwicy NAC. Wreszcie istnieje możliwość zidentyfikowania i zweryfikowania organizacji i protokołów przed wykonaniem w ramach pełnej próby.
3. : Biorąc pod uwagę duże różnice w zgłaszanych wskaźnikach martwicy NAC, ważne jest określenie częstości występowania martwicy NAC w naszych instytucjach i wykorzystanie tych informacji do wygenerowania i obliczenia wielkości próby. Kierunek korzyści i wstępne szacunki efektu interwencji wyjaśnią wybór głównych i drugorzędnych wyników oraz wykonalność badania na większą skalę.

Nadrzędna hipoteza leżąca u podstaw głównego badania jest taka, że ​​pacjenci, którym przydzielono opóźnienie brodawek sutkowych, będą wykazywać mniejszą częstość martwicy NAC. Ponadto przypuszczamy, że korzystne może być zidentyfikowanie niewielkiego odsetka kobiet z zajęciem kompleksu sutek-otoczka, aby zoptymalizować ostateczną ablację raka.

Cel 1: Ocena wierności leczenia i akceptacji interwencji przez chirurgów Hipoteza: Ten pilotażowy RCT będzie akceptowalny przez chirurgów, a chirurdzy będą przestrzegać grupy leczenia (zabiegu chirurgicznego), do której losowo przydzielono ich pacjenta. Cel 2: Określenie wykonalności i akceptacji dla pacjentów randomizacji, przyjmowania i utrzymywania leczenia oraz gromadzenia danych Hipoteza: Ten pilotażowy RCT będzie wykonalny i akceptowalny dla pacjentów, a wyniki będą stanowić podstawę planowania badania głównego. Cel 3: Oszacowanie odsetka pacjentów w grupie leczonej i kontrolnej, u których rozwinęła się martwica NAC (główny wynik) oraz wstępne oszacowanie wpływu interwencji na martwicę NAC (główny wynik), utajonego raka i śródoperacyjną perfuzję NAC ( wyniki drugorzędne). Hipoteza: To badanie pilotażowe dostarczy ważnych informacji dotyczących oszacowania efektu leczenia i zmienności (odchylenie standardowe), które zostaną wykorzystane do kierowania projektem i obliczeniami wielkości próby dla głównego badania. Nadrzędna hipoteza leżąca u podstaw głównego badania jest taka, że ​​pacjenci, którym przydzielono opóźnienie brodawek sutkowych, będą wykazywać mniejszą częstość martwicy NAC.

Wyniki pilotażowe: Wierność leczenia i akceptacja chirurgów: Będziemy rejestrować odsetek uczestników, którzy otrzymali losowo przydzielone leczenie, aby monitorować przestrzeganie przez uczestników przydziału leczenia. Będziemy rejestrować powody, dla których wystąpiło jakiekolwiek odstępstwo od protokołu badania (nakierowane przez pacjenta lub chirurga) oraz inne bariery organizacyjne utrudniające zapewnienie zwykłej opieki (np.: > 21 dni między opóźnieniem brodawki sutkowej a NSM dla pacjentów z grupy eksperymentalnej). Wykonalność i akceptowalność randomizacji, przydziału leczenia i procedur gromadzenia danych: Rekrutacja pacjentów i współczynniki rezygnacji będą rejestrowane. Zmierzymy odsetek uczestników, którzy wygenerują kompletne podstawowe i drugorzędowe pomiary wyników oraz podstawowe kwestionariusze.

Wyniki próby:

Główny wynik: porównamy odsetek pacjentów w każdej grupie, u których rozwinęła się martwica NAC, zdefiniowana jako martwica wymagająca miejscowego zaopatrzenia rany za pomocą opatrunków lub chirurgicznego oczyszczenia rany. Odsetek pacjentów w każdej grupie, u których rozwinie się całkowita (> 75% NAC) i częściowa (25 do 75% NAC) martwica NAC, zostanie zmierzony po 2 tygodniach i 4 tygodniach po ostatecznej procedurze NSM przez chirurga plastycznego i chirurgicznego. onkolog, odpowiednio. Zrobimy zdjęcia, aby zapewnić obiektywną dokumentację.

Wyniki drugorzędne:

1. Odsetek kobiet w każdej grupie, które wymagają wtórnego wycięcia NAC z powodu pozytywnego przeglądu histopatologicznego po NSM po biopsji rdzenia za otoczką i brodawki sutkowej w okresie opóźnienia chirurgicznego (grupa interwencyjna) lub definitywnego NSM (grupa kontrolna).
2. Aby uwzględnić obiektywny i natychmiastowy pomiar perfuzji NAC, porównamy średni wynik perfuzji NAC między grupami stosującymi infuzję zieleni indocyjaninowej i system obrazowania SPY (Lifecell Corp.) natychmiast po ekspanderze tkanek lub umieszczeniu implantu i zamknięciu skóry podczas NSM . Wykorzystamy to jako obiektywną miarę perfuzji, ale nie wpłynie to na podejmowanie decyzji klinicznych dotyczących żywotności NAC.

Dla projektu pilotażowego badanie to jest istotne dla wygenerowania wysokiej jakości danych opartych na dowodach oraz dla określenia wykonalności podjęcia i zakończenia badania RCT na pełną skalę. Nadrzędne badanie może potencjalnie wpłynąć na praktykę kliniczną i jest bardzo nowoczesne w leczeniu pacjentek poddawanych mastektomii z powodu raka piersi lub zmniejszaniu ryzyka. Jeśli opóźnienie brodawek sutkowych jest skuteczne w zmniejszaniu częstości martwicy NAC, to nasza proponowana interwencja może potencjalnie zmienić praktykę kliniczną chirurgów, którzy leczą kobiety z rakiem piersi lub z wysokim ryzykiem rozwoju. Ponadto identyfikacja utajonego nowotworu w NAC przed planowanym NSM może przyczynić się do poprawy wyników leczenia raka, nie oszczędzając NAC w czasie mastektomii. Stawiamy hipotezę, że pozytywny wynik wywołałby poparcie w społeczności zajmującej się rakiem piersi, aby podjąć dodatkowy etap. Dlatego proponowane przez nas badanie można wykorzystać jako model do włączenia dowodów poziomu I do społeczności badaczy chirurgii plastycznej, a także dostarczenia solidnych danych wspierających zmianę w praktyce klinicznej w celu poprawy wyników pacjentów wśród kobiet poddawanych NSM w celu zmniejszenia ryzyka raka piersi .