Tepelvertraging voorafgaand aan tepelsparende borstamputatie: een pilot-RCT

De chirurgische behandeling van borstkanker is de afgelopen decennia geëvolueerd, waarbij de uitroeiing van kanker minder agressief is geworden, parallel met de vooruitgang op het gebied van borstreconstructie. Behoud van het tepel-tepelhofcomplex (NAC) op het moment van mastectomie (tepelsparende mastectomie, NSM), vertegenwoordigt een natuurlijke progressie binnen de reconstructieve en chirurgische oncologie om de oorspronkelijke huid maximaal te behouden, zoals oncologisch mogelijk is. NSM wordt geassocieerd met verbeterde tevredenheid, lichaamsbeeld en psychologische aanpassing. NSM heeft meer aandacht gekregen in de lekenmedia, omdat het vermogen om de gehele borstomhulling te behouden aantrekkelijk is voor patiënten die voor de beslissing staan ​​om een ​​borstamputatie te ondergaan.

De aandacht van de arts met betrekking tot NSM is gericht op de oncologische implicaties van het achtergebleven borstweefsel. Verschillende systematische reviews van prospectieve en retrospectieve onderzoeken (niveau II tot IV) hebben geconcludeerd dat NSM de algehele of borstkankerspecifieke overlevingsresultaten niet schaadt in vergelijking met huidsparende borstamputatie. Dit heeft de acceptatie van NSM in Noord-Amerika en Europa bevorderd. Het percentage occulte NAC-betrokkenheid varieert van 6 - 30%.

Het beoogde doel van NSM om de NAC te behouden, kan echter worden omzeild als een zwakke subdermale bloedtoevoer de levensvatbaarheid van NAC in gevaar brengt. De tarieven van NAC-necrose zijn variabel, van 0% tot bijna 50% van de gevallen 5,6. Weinig studies onderzochten strategieën om deze potentieel verwoestende complicatie te voorkomen. Recente casusreeksen maken gebruik van het fenomeen chirurgische vertraging om de vasculaire toevoer te verbeteren en NAC-necrose te verminderen tijdens NSM 9,10, maar deze strategie is niet direct vergeleken met standaard NSM.

Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken geweest om mechanismen te onderzoeken om de kans op mogelijk vernietigende complicaties van NAC-necrose te verkleinen of om de klinische impact van occulte tumorbetrokkenheid in de NAC te minimaliseren. Omdat onze studie een pilot-haalbaarheidsstudie is, hebben we 3 specifieke grondgedachten om ons ontwerp eerst te ondersteunen met behulp van een pilot-studie:

1. : Gezien het gebrek aan bewijs om verminderde kankeruitkomsten te ondersteunen, is er meer belangstelling voor NSM binnen onze borstkankergemeenschap. Voordat een volledige proef wordt gestart, is het van het grootste belang om te bepalen in hoeverre de interventie kan worden uitgevoerd zoals bedoeld.
2. Er zijn een aantal goed beschreven uitdagingen bij het uitvoeren van een RCT van een chirurgische ingreep, en de mate waarin vrouwen ermee instemmen om deel te nemen, de gerandomiseerde behandelingstoewijzing behouden en zich houden aan het onderzoeksprotocol zal bepalen of dit onderzoek op grotere schaal haalbaar is. Het is niet vastgesteld of kandidaten voor NSM een aanvullende chirurgische ingreep zouden accepteren om het risico op NAC-necrose te verminderen. Ten slotte is er de mogelijkheid om de organisatie en protocollen te identificeren en te herzien voorafgaand aan de uitvoering binnen een volledige studie.
3. : Aangezien er een grote variatie is in de gerapporteerde percentages van NAC-necrose, is het belangrijk om de incidentie van NAC-necrose binnen onze instellingen te bepalen en deze informatie te gebruiken om de berekening van de steekproefomvang te genereren en te informeren. De richting van het voordeel en voorlopige schattingen van het effect van de interventie zullen de keuze van primaire en secundaire uitkomsten en de haalbaarheid van een onderzoek op grotere schaal verduidelijken.

De overkoepelende hypothese die aan de basis ligt van het hoofdonderzoek, is dat patiënten bij wie tepelvertraging is toegewezen, een lager percentage NAC-necrose zullen hebben. Bovendien veronderstellen we dat het nuttig kan zijn om het kleine deel van de vrouwen met een tepel-tepelhofcomplex te identificeren, om de uiteindelijke kankerablatie te optimaliseren.

Doel 1: De betrouwbaarheid van de behandeling en de aanvaardbaarheid van de interventie voor chirurgen beoordelen. Hypothese: Deze proef-RCT zal aanvaardbaar zijn voor chirurgen en chirurgen zullen zich houden aan de behandelingsgroep (chirurgische ingreep) waaraan hun patiënt willekeurig is toegewezen. Doel 2: Vaststellen van de haalbaarheid en aanvaardbaarheid voor patiënten van randomisatie, opname en behoud van behandeling en gegevensverzameling. Hypothese: Deze proef-RCT zal uitvoerbaar en aanvaardbaar zijn voor patiënten, en de resultaten zullen de planning van het hoofdonderzoek bepalen. Doel 3: Inschatting van het percentage patiënten in de behandelings- en controlegroepen dat NAC-necrose ontwikkelt (primaire uitkomst) en een voorlopige schatting maken van het effect van de interventie op NAC-necrose (primaire uitkomst), occulte kanker en intra-operatieve NAC-perfusie ( secundaire uitkomsten). Hypothese: Deze pilotstudie zal belangrijke informatie opleveren over de schatting van het behandeleffect en de variabiliteit (standaarddeviatie) die zal worden gebruikt als leidraad voor het ontwerp en de berekening van de steekproefomvang voor het hoofdonderzoek. De overkoepelende hypothese die aan de basis ligt van het hoofdonderzoek, is dat patiënten bij wie tepelvertraging is toegewezen, een lager percentage NAC-necrose zullen hebben.

Pilotresultaten: Trouw aan de behandeling en aanvaardbaarheid voor chirurgen: we zullen het aantal deelnemers registreren dat hun willekeurig toegewezen behandelingsopdracht heeft gekregen om te controleren of de deelnemers zich aan de behandelingstoewijzing houden. We zullen de redenen registreren waarom er een afwijking van het onderzoeksprotocol is opgetreden (door de patiënt of de chirurg veroorzaakt), en andere organisatorische belemmeringen voor het voldoen aan de gebruikelijke zorg (bijv.: > 21 dagen tussen tepelvertraging en NSM voor patiënten uit de experimentele groep). Haalbaarheid en aanvaardbaarheid van procedures voor randomisatie, toewijzing van behandelingen en gegevensverzameling: de rekruterings- en uitvalpercentages van patiënten zullen worden geregistreerd. We meten het deel van de deelnemers dat volledige primaire en secundaire uitkomstmetingen en basisvragenlijsten genereert.

Proefresultaten:

Primaire uitkomst: we zullen het percentage patiënten in elke groep vergelijken dat NAC-necrose ontwikkelt, gedefinieerd als necrose die lokale wondverzorging vereist met verband of chirurgisch debridement. Het percentage patiënten in elke groep dat totale (> 75% van NAC) en gedeeltelijke (25 tot 75% van NAC) NAC-necrose ontwikkelt, zal 2 weken en 4 weken na de definitieve NSM-procedure worden gemeten door de behandelend plastisch chirurg en chirurg. respectievelijk oncoloog. We zullen foto's maken om objectieve documentatie te bieden.

Secundaire uitkomsten:

1. Het aandeel vrouwen in elke groep dat secundaire NAC-excisie nodig heeft vanwege positieve pathologiebeoordeling na NSM na de retro-areolaire en tepelkernbiopsie tijdens chirurgische vertraging (interventiegroep) of definitieve NSM (controlegroep).
2. Om een ​​objectieve en onmiddellijke meting van NAC-perfusie op te nemen, zullen we de gemiddelde perfusiescore van de NAC vergelijken tussen groepen die indocyaninegroen-infusie gebruiken en het SPY Imaging System (Lifecell Corp.) onmiddellijk na plaatsing van weefselexpander of implantaat en sluiting van de huid tijdens de NSM . We zullen dit gebruiken als een objectieve maatstaf voor perfusie, maar zullen de klinische besluitvorming met betrekking tot de levensvatbaarheid van NAC niet beïnvloeden.

Voor de pilot is deze studie belangrijk om op bewijzen gebaseerde gegevens van hoge kwaliteit te genereren en om te bepalen of het haalbaar is om een ​​volledige RCT uit te voeren en af ​​te ronden. De overkoepelende studie heeft het potentieel om de klinische praktijk te beïnvloeden en is zeer eigentijds in de behandeling van patiënten die borstamputatie ondergaan voor borstkanker of risicovermindering. Als tepelvertraging effectief is in het verminderen van de snelheid van NAC-necrose, dan heeft onze voorgestelde interventie het potentieel om de klinische praktijk te veranderen voor chirurgen die vrouwen behandelen met borstkanker of met een hoog risico op ontwikkeling. Bovendien kan de identificatie van occulte maligniteit in de NAC voorafgaand aan geplande NSM bijdragen aan verbeterde kankerresultaten door de NAC niet te sparen op het moment van borstamputatie. We veronderstellen dat een positief resultaat zou leiden tot steun binnen de borstkankergemeenschap om een ​​extra fase op te nemen. Daarom kan onze voorgestelde studie worden gebruikt als een model om bewijsmateriaal van niveau I op te nemen in de onderzoeksgemeenschap voor plastische chirurgie, en om robuuste gegevens te leveren ter ondersteuning van een verandering in de klinische praktijk om de patiëntresultaten te verbeteren bij vrouwen die NSM ondergaan voor het verminderen van het risico op borstkanker. .