保留乳头乳房切除术之前的乳头延迟：一项试点 RCT

乳腺癌的外科治疗在过去几十年中发生了变化，随着乳房重建的进步，癌症切除变得不那么激进了。 在乳房切除术（乳头保留乳房切除术，NSM）时保留乳头乳晕复合体 (NAC)，代表了重建和外科肿瘤学中的自然进展，以在肿瘤学上可行地保留最大的天然皮肤。 NSM 与提高满意度、身体形象和心理调整有关。 NSM 在非专业媒体中受到越来越多的关注，因为保留整个乳房包膜的能力对面临接受乳房切除术决定的患者具有吸引力。

临床医生对 NSM 的关注集中在残留乳腺组织的肿瘤学意义上。 几项前瞻性和回顾性研究的系统评价（II 级至 IV 级）得出结论，与保留皮肤的乳房切除术相比，NSM 不会损害总体或乳腺癌特异性生存结果。 这促进了 NSM 在北美和欧洲的采用。 神秘的 NAC 参与率范围为 6 - 30%。

然而，如果脆弱的皮下血液供应损害 NAC 的生存能力，NSM 保护 NAC 的预期目的可能会被规避。 NAC 坏死率是可变的，从 0% 到接近 50% 的病例 5,6。 很少有研究探索预防这种潜在破坏性并发症的策略。 最近的案例系列采用手术延迟现象来改善血管供应并减少 NSM 9,10 期间的 NAC 坏死，但是这种策略尚未与标准 NSM 直接比较。

目前还没有对照研究来研究减少 NAC 坏死潜在破坏性并发症的可能性或最小化 NAC 中隐匿性肿瘤受累的临床影响的机制。 因为我们的研究是试点可行性研究，所以我们有 3 个具体的理由来支持我们首先使用试点研究的设计：

1. ：鉴于缺乏支持受损癌症结果的证据，我们的乳腺癌社区对 NSM 产生了更大的兴趣。 在开始全面试验之前，最重要的是确定可以按预期提供干预的程度。
2. 进行手术干预的随机对照试验存在许多明确的挑战，女性同意参与、维持随机治疗分配和遵守研究方案的程度将决定这项研究是否在更大范围内可行。 尚未确定 NSM 的候选人是否会接受额外的外科手术以降低 NAC 坏死的风险。 最后，有机会在完整试验中执行之前识别和修改组织和协议。
3. ：鉴于报告的 NAC 坏死率存在很大差异，因此确定我们机构内 NAC 坏死的发生率并使用此信息生成样本量计算并为样本量计算提供信息非常重要。 干预效果的受益方向和初步估计将阐明主要和次要结果的选择以及更大规模研究的可行性。

推动主要试验的首要假设是分配到乳头延迟的患者的 NAC 坏死率较低。 此外，我们假设识别小部分乳头-乳晕复合体受累的女性可能有益，以优化最终的癌症消融。

目标 1：评估干预的治疗保真度和外科医生的可接受性 假设：该试点 RCT 将被外科医生接受，并且外科医生将坚持将患者随机分配到的治疗组（手术程序）。 目标 2：确定患者随机化、接受和保留治疗以及数据收集的可行性和可接受性 假设：该试点 RCT 实施起来是可行的，患者可以接受，结果将为主要研究的计划提供信息。 目标 3：估计治疗组和对照组中发生 NAC 坏死（主要结果）的患者比例，并初步估计干预对 NAC 坏死（主要结果）、隐匿性癌症和术中 NAC 灌注的影响（次要结果）。 假设：该试点研究将提供有关治疗效果估计和变异性（标准差）的重要信息，这些信息将用于指导主要试验的设计和样本量计算。 推动主要试验的首要假设是分配到乳头延迟的患者的 NAC 坏死率较低。

试点结果：外科医生的治疗保真度和可接受性：我们将记录接受随机分配治疗分配的参与者比例，以监测参与者对治疗分配的依从性。 我们将记录发生任何偏离研究方案的原因（患者或外科医生驱动），以及满足常规护理的其他组织障碍（例如：对于实验组患者，乳头延迟和 NSM 之间 > 21 天）。 随机化、治疗分配和数据收集程序的可行性和可接受性：将记录患者招募和流失率。 我们将测量生成完整的主要和次要结果测量值和基线问卷的参与者的比例。

试用结果：

主要结果：我们将比较每组发生 NAC 坏死的患者比例，NAC 坏死定义为需要使用敷料或手术清创进行局部伤口护理的坏死。 每组中发生全部（> 75% 的 NAC）和部分（25 至 75% 的 NAC）NAC 坏死的患者比例将在确定的 NSM 手术后 2 周和 4 周由治疗整形外科医生和外科手术测量肿瘤学家，分别。 我们将拍照以提供客观的文件。

次要结果：

1. 在手术延迟期间（干预组）或最终 NSM（对照组）进行后乳晕和乳头核心活检后，NSM 后因病理学检查阳性而需要二次 NAC 切除的女性比例。
2. 为了包括 NAC 灌注的客观和即时测量，我们将在组织扩张器或植入物放置和 NSM 期间皮肤闭合后立即比较使用吲哚菁绿输注和 SPY 成像系统（Lifecell Corp.）的组之间 NAC 的平均灌注评分. 我们将使用它作为灌注的客观测量，但不会影响有关 NAC 活力的临床决策。

对于试点，这项研究对于生成高质量的循证数据以及确定开展和完成全面 RCT 的可行性具有重要意义。 总体研究有可能影响临床实践，并且在管理因乳腺癌或风险降低而接受乳房切除术的患者方面非常现代。 如果乳头延迟可有效降低 NAC 坏死率，那么我们提出的干预措施有可能改变外科医生治疗患有乳腺癌或处于高发展风险的女性的临床实践。 此外，在计划的 NSM 之前识别 NAC 内的隐匿性恶性肿瘤可能有助于改善癌症结果，因为在乳房切除术时不保留 NAC。 我们假设一个积极的结果将在乳腺癌社区内产生支持，以接受一个额外的阶段。 因此，我们提出的研究可以用作模型，将 I 级证据纳入整形外科研究社区，并提供可靠的数据来支持临床实践的改变，以改善接受 NSM 以降低乳腺癌风险的女性患者的预后.