Atraso do mamilo antes da mastectomia conservadora do mamilo: um ECR piloto

O manejo cirúrgico do câncer de mama evoluiu nas últimas décadas, com a extirpação do câncer tornando-se menos agressiva em paralelo com os avanços na reconstrução mamária. A preservação do complexo mamilo-areolar (NAC) no momento da mastectomia (mastectomia poupadora do mamilo, NSM) representa uma progressão natural dentro da oncologia reconstrutiva e cirúrgica para preservar ao máximo a pele nativa conforme oncologicamente viável. O NSM está associado a uma melhor satisfação, imagem corporal e ajustamento psicológico. O NSM tem recebido maior atenção na mídia leiga, porque a capacidade de preservar todo o envelope mamário atrai pacientes que enfrentam a decisão de se submeter à mastectomia.

A atenção clínica em relação à NSM tem se concentrado nas implicações oncológicas do tecido mamário residual. Várias revisões sistemáticas de estudos prospectivos e retrospectivos (nível II a IV) concluíram que a NSM não prejudica os resultados de sobrevida geral ou específicos do câncer de mama em comparação com a mastectomia poupadora de pele. Isso promoveu a adoção do NSM na América do Norte e na Europa. A taxa de envolvimento oculto do NAC varia de 6 a 30%.

No entanto, o objetivo pretendido do NSM de preservar o NAC pode ser contornado se um suprimento de sangue subdérmico tênue comprometer a viabilidade do NAC. As taxas de necrose do CAP são variáveis, de 0% a quase 50% dos casos 5,6. Poucos estudos exploraram estratégias para prevenir essa complicação potencialmente devastadora. Séries de casos recentes empregam o uso do fenômeno de retardo cirúrgico para melhorar o suprimento vascular e reduzir a necrose do CAP durante a NSM 9,10, porém essa estratégia não foi diretamente comparada com a NSM padrão.

Não houve estudos controlados para investigar mecanismos para reduzir a chance de complicação potencialmente devastadora da necrose do CAP ou minimizar o impacto clínico do envolvimento de tumor oculto no CAP. Como nosso estudo é um estudo de viabilidade piloto, temos três justificativas específicas para apoiar nosso projeto usando primeiro um estudo piloto:

1. : Dada a falta de evidências para apoiar os resultados de câncer prejudicados, tem havido um maior interesse no NSM em nossa comunidade de câncer de mama. Antes de iniciar um estudo completo, é fundamental determinar até que ponto a intervenção pode ser fornecida conforme pretendido.
2. Há uma série de desafios bem descritos para realizar um RCT de uma intervenção cirúrgica, e até que ponto as mulheres consentem em participar, manter a alocação de tratamento randomizado e aderir ao protocolo do estudo informará se este estudo é viável em uma escala maior. Não foi determinado se os candidatos a NSM aceitariam um procedimento cirúrgico adicional para reduzir o risco de necrose do NAC. Por fim, há a oportunidade de identificar e revisar a organização e os protocolos antes da execução de um estudo completo.
3. : Dada a grande variação nas taxas relatadas de necrose do NAC, é importante determinar a incidência de necrose do NAC em nossas instituições e usar essas informações para gerar e informar o cálculo do tamanho da amostra. A direção do benefício e as estimativas preliminares do efeito da intervenção esclarecerão a escolha dos resultados primários e secundários e a viabilidade de um estudo em maior escala.

A hipótese abrangente que conduz o estudo principal é que os pacientes alocados para o atraso do mamilo terão uma taxa menor de necrose do NAC. Além disso, nossa hipótese pode ser benéfica para identificar a pequena proporção de mulheres com envolvimento do complexo mamilo-aréolo, a fim de otimizar a ablação final do câncer.

Objetivo 1: Avaliar a fidelidade do tratamento e a aceitabilidade da intervenção pelos cirurgiões Hipótese: Este RCT piloto será aceitável para os cirurgiões, e os cirurgiões irão aderir ao grupo de tratamento (procedimento cirúrgico) ao qual seu paciente é alocado aleatoriamente. Objetivo 2: Determinar a viabilidade e aceitabilidade para os pacientes da randomização, aceitação e retenção do tratamento e coleta de dados. Hipótese: Este ECR piloto será viável de implementar e aceitável para os pacientes, e os resultados informarão o planejamento do estudo principal. Objetivo 3: Estimar a proporção de pacientes nos grupos de tratamento e controle que desenvolvem necrose do NAC (resultado primário) e uma estimativa preliminar do efeito da intervenção na necrose do NAC (resultado primário), câncer oculto e perfusão intra-operatória do NAC ( resultados secundários). Hipótese: Este estudo piloto fornecerá informações importantes sobre a estimativa do efeito do tratamento e a variabilidade (desvio padrão) que serão usadas para orientar o desenho e o cálculo do tamanho da amostra para o estudo principal. A hipótese abrangente que conduz o estudo principal é que os pacientes alocados para o atraso do mamilo terão uma taxa menor de necrose do NAC.

Resultados do piloto: Fidelidade e aceitabilidade do tratamento para os cirurgiões: Registraremos a proporção de participantes que receberam sua atribuição de tratamento alocada aleatoriamente para monitorar a adesão dos participantes à alocação do tratamento. Registraremos os motivos pelos quais ocorreu qualquer desvio do protocolo do estudo (orientado pelo paciente ou pelo cirurgião) e outras barreiras organizacionais para atender aos cuidados habituais (por exemplo: > 21 dias entre o atraso do mamilo e o NSM para pacientes do grupo experimental). Viabilidade e aceitabilidade da randomização, alocação do tratamento e procedimentos de coleta de dados: O recrutamento de pacientes e as taxas de atrito serão registrados. Mediremos a proporção de participantes que geram medições de resultados primários e secundários completos e questionários de linha de base.

Resultados do teste:

Desfecho primário: Compararemos a proporção de pacientes em cada grupo que desenvolveram necrose do CAP, definida como necrose que requer cuidado local da ferida com curativos ou desbridamento cirúrgico. A proporção de pacientes em cada grupo que desenvolve necrose NAC total (> 75% de NAC) e parcial (25 a 75% de NAC) será medida em 2 semanas e 4 semanas após o procedimento NSM definitivo pelo cirurgião plástico responsável e oncologista, respectivamente. Tiraremos fotos para fornecer documentação objetiva.

Resultados secundários:

1. A proporção de mulheres em cada grupo que necessitam de excisão secundária do NAC devido à revisão anatomopatológica positiva após NSM após retro-areolar e biópsia mamilar durante o atraso cirúrgico (grupo de intervenção) ou NSM definitivo (grupo controle).
2. Para incluir uma medida objetiva e imediata da perfusão do NAC, compararemos o escore médio de perfusão do NAC entre os grupos usando infusão de indocianina verde e o SPY Imaging System (Lifecell Corp.) imediatamente após a colocação do expansor de tecido ou implante e fechamento da pele durante o NSM . Usaremos isso como uma medida objetiva de perfusão, mas não influenciaremos a tomada de decisão clínica em relação à viabilidade do NAC.

Para o piloto, este estudo é significativo para gerar dados baseados em evidências de alta qualidade e para determinar a viabilidade de realizar e concluir um RCT em grande escala. O estudo abrangente tem o potencial de influenciar a prática clínica e é muito contemporâneo no manejo de pacientes submetidas a mastectomia para câncer de mama ou redução de risco. Se o atraso do mamilo é eficaz na redução da taxa de necrose do CAP, nossa intervenção proposta tem o potencial de mudar a prática clínica para cirurgiões que tratam mulheres com câncer de mama ou com alto risco de desenvolvimento. Além disso, a identificação de malignidade oculta dentro do NAC antes do NSM planejado pode contribuir para melhores resultados do câncer por não poupar o NAC no momento da mastectomia. Nossa hipótese é que um resultado positivo geraria apoio dentro da comunidade de câncer de mama para aceitar um estágio adicional. Portanto, nosso estudo proposto pode ser usado como um modelo para incorporar evidências de nível I na comunidade de pesquisa em cirurgia plástica, bem como fornecer dados robustos para apoiar uma mudança na prática clínica para melhorar os resultados dos pacientes entre mulheres submetidas a NSM para redução do risco de câncer de mama .