Zpoždění bradavek před mastektomií šetřící bradavky: Pilotní RCT

Chirurgická léčba rakoviny prsu se v posledních několika desetiletích vyvinula, přičemž exstirpace rakoviny se stala méně agresivní souběžně s pokroky v rekonstrukci prsu. Zachování bradavkového areolárního komplexu (NAC) v době mastektomie (nipple-sparing mastektomie, NSM) představuje přirozenou progresi v rámci rekonstrukční a chirurgické onkologie k zachování maxima nativní kůže, jak je onkologicky proveditelné. NSM je spojena se zlepšenou spokojeností, tělesným obrazem a psychologickým přizpůsobením. NSM je věnována zvýšená pozornost v laických médiích, protože schopnost zachovat celý obal prsu oslovuje pacientky stojící před rozhodnutím podstoupit mastektomii.

Pozornost klinického lékaře ohledně NSM se zaměřila na onkologické důsledky reziduální prsní tkáně. Několik systematických přehledů prospektivních a retrospektivních studií (úroveň II až IV) dospělo k závěru, že NSM nezhoršuje celkové nebo specifické výsledky přežití u karcinomu prsu ve srovnání s mastektomií šetřící kůži. To podpořilo přijetí NSM v Severní Americe a Evropě. Míra okultního zapojení NAC se pohybuje v rozmezí 6 – 30 %.

Zamýšlený účel NSM zachovat NAC však lze obejít, pokud slabé subdermální prokrvení ohrožuje životaschopnost NAC. Výskyt nekrózy NAC je variabilní, od 0 % do téměř 50 % případů 5,6. Několik studií zkoumalo strategie, jak této potenciálně zničující komplikaci předejít. Nedávná série případů využívá fenoménu chirurgického zpoždění ke zlepšení cévního zásobení a snížení nekrózy NAC během NSM 9,10, nicméně tato strategie nebyla přímo srovnávána se standardním NSM.

Nebyly provedeny žádné kontrolované studie, které by zkoumaly mechanismy, které by snížily možnost potenciálně devastující komplikace nekrózy NAC nebo minimalizovaly klinický dopad postižení okultního nádoru v NAC. Vzhledem k tomu, že naše studie je pilotní studií proveditelnosti, máme 3 konkrétní důvody pro podporu našeho návrhu nejprve pomocí pilotní studie:

1. : Vzhledem k nedostatku důkazů na podporu zhoršených výsledků rakoviny se v naší komunitě s rakovinou prsu zvýšil zájem o NSM. Před zahájením úplného hodnocení je prvořadé určit, do jaké míry může být zásah poskytnut tak, jak bylo zamýšleno.
2. Existuje řada dobře popsaných problémů s prováděním RCT chirurgické intervence a rozsah, v jakém ženy souhlasí s účastí, dodržují randomizované přidělování léčby a dodržují protokol studie, bude informovat o tom, zda je tato studie proveditelná ve větším měřítku. Nebylo stanoveno, zda by kandidáti na NSM akceptovali další chirurgický zákrok ke snížení rizika nekrózy NAC. Konečně je zde možnost identifikovat a revidovat organizaci a protokoly před provedením v rámci úplného zkušebního procesu.
3. : Vzhledem k tomu, že existují velké rozdíly v hlášených četnostech nekrózy NAC, je důležité určit výskyt nekrózy NAC v našich institucích a použít tyto informace ke generování a výpočtu velikosti vzorku. Směr přínosu a předběžné odhady účinku intervence objasní výběr primárních a sekundárních výsledků a proveditelnost studie ve větším měřítku.

Zastřešující hypotéza, která řídí hlavní studii, je, že pacienti, kteří byli přiděleni k oddálení bradavek, budou mít nižší míru nekrózy NAC. Kromě toho předpokládáme, že může být přínosem identifikovat malý podíl žen s postižením komplexu bradavky a areoly, aby se optimalizovala konečná ablace rakoviny.

Cíl 1: Posoudit věrnost léčby a přijatelnost intervence pro chirurgy Hypotéza: Tato pilotní RCT bude přijatelná pro chirurgy a chirurgové budou dodržovat léčebnou skupinu (chirurgický výkon), do které je jejich pacient náhodně zařazen. Cíl 2: Zjistit proveditelnost a přijatelnost randomizace, absorpce a uchování a sběru dat pro pacienty Hypotéza: Tento pilotní RCT bude proveditelný a přijatelný pro pacienty a výsledky budou informovat o plánování hlavní studie. Cíl 3: Odhadnout podíl pacientů v léčebné a kontrolní skupině, u kterých se rozvine nekróza NAC (primární výsledek) a předběžný odhad účinku intervence na nekrózu NAC (primární výsledek), okultní karcinom a perfuzi NAC během operace ( sekundární výsledky). Hypotéza: Tato pilotní studie poskytne důležité informace týkající se odhadu účinku léčby a variability (směrodatné odchylky), které budou použity jako vodítko pro návrh a výpočet velikosti vzorku pro hlavní studii. Zastřešující hypotéza, která řídí hlavní studii, je, že pacienti, kteří byli přiděleni k oddálení bradavek, budou mít nižší míru nekrózy NAC.

Výsledky pilotního projektu: Věrnost léčby a přijatelnost pro chirurgy: Zaznamenáme podíl účastníků, kteří obdrželi svůj náhodně přidělený léčebný úkol, abychom mohli sledovat, jak účastníci dodržují přidělení léčby. Zaznamenáme důvody, proč se vyskytla jakákoli odchylka od protokolu studie (na základě pacienta nebo chirurga), a další organizační překážky pro splnění obvyklé péče (např. > 21 dní mezi zpožděním bradavek a NSM u pacientů v experimentální skupině). Proveditelnost a přijatelnost randomizace, alokace léčby a postupů sběru dat: Bude zaznamenávána míra náboru pacientů a míra opotřebení. Budeme měřit podíl účastníků, kteří generují kompletní primární a sekundární měření výsledků a základní dotazníky.

Výsledky zkoušek:

Primární výsledek: Porovnáme podíl pacientů v každé skupině, u kterých se rozvine NAC nekróza, definovaná jako nekróza vyžadující lokální péči o ránu s obvazy nebo chirurgickým debridementem. Podíl pacientů v každé skupině, u kterých se vyvinula celková (> 75 % NAC) a částečná (25 až 75 % NAC) nekróza NAC, bude měřen 2 týdny a 4 týdny po definitivním výkonu NSM ošetřujícím plastickým chirurgem a chirurgem onkolog, resp. Pro objektivní dokumentaci pořídíme fotografie.

Sekundární výsledky:

1. Podíl žen v každé skupině, které vyžadují sekundární excizi NAC kvůli pozitivní patologické kontrole po NSM po retroareolární biopsii a biopsii jádra bradavky během chirurgického zpoždění (intervenční skupina) nebo definitivního NSM (kontrolní skupina).
2. Abychom zahrnuli objektivní a okamžitou míru perfuze NAC, porovnáme průměrné perfuzní skóre NAC mezi skupinami používajícími infuzi indocyaninové zelené a zobrazovacím systémem SPY (Lifecell Corp.) bezprostředně po umístění tkáňového expandéru nebo implantátu a uzavření kůže během NSM . Použijeme to jako objektivní měřítko perfuze, ale neovlivníme klinické rozhodování s ohledem na životaschopnost NAC.

Pro pilotní projekt je tato studie významná pro vytváření vysoce kvalitních dat založených na důkazech a pro stanovení proveditelnosti provedení a dokončení úplného RCT. Zastřešující studie má potenciál ovlivnit klinickou praxi a je velmi moderní v léčbě pacientek podstupujících mastektomii pro karcinom prsu nebo snížení rizika. Pokud je zpoždění bradavek účinné při snižování míry nekrózy NAC, pak má námi navrhovaná intervence potenciál změnit klinickou praxi pro chirurgy, kteří léčí ženy s rakovinou prsu nebo s vysokým rizikem rozvoje. Kromě toho může identifikace okultního zhoubného bujení v NAC před plánovaným NSM přispět ke zlepšení výsledků rakoviny tím, že se nešetří NAC v době mastektomie. Předpokládáme, že pozitivní výsledek by vyvolal podporu v komunitě s rakovinou prsu, aby se dostala do další fáze. Proto lze námi navrhovanou studii použít jako model pro začlenění důkazů úrovně I do výzkumné komunity plastické chirurgie a také poskytnout robustní data na podporu změny v klinické praxi s cílem zlepšit výsledky pacientů u žen podstupujících NSM za účelem snížení rizika rakoviny prsu. .