Задержка сосков перед мастэктомией с сохранением сосков: пилотное РКИ

Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало за последние несколько десятилетий, при этом экстирпация рака стала менее агрессивной параллельно с достижениями в области реконструкции молочной железы. Сохранение сосково-ареолярного комплекса (NAC) во время мастэктомии (мастэктомия с сохранением сосков, NSM) представляет собой естественный прогресс в реконструктивной и хирургической онкологии для сохранения максимального количества нативной кожи, насколько это возможно с онкологической точки зрения. NSM связан с улучшением удовлетворенности, образа тела и психологической адаптации. NSM привлекла повышенное внимание в средствах массовой информации, потому что возможность сохранить всю грудную оболочку привлекательна для пациентов, которым предстоит решиться на мастэктомию.

Внимание клиницистов в отношении NSM было сосредоточено на онкологических последствиях остаточной ткани молочной железы. Несколько систематических обзоров проспективных и ретроспективных исследований (уровень II-IV) пришли к выводу, что NSM не ухудшает общие или специфичные для рака молочной железы результаты выживаемости по сравнению с мастэктомией с сохранением кожи. Это способствовало принятию NSM в Северной Америке и Европе. Частота скрытого поражения NAC колеблется от 6 до 30%.

Однако намеченная цель NSM для сохранения NAC может быть нарушена, если слабое подкожное кровоснабжение ставит под угрозу жизнеспособность NAC. Частота некроза NAC варьирует от 0% до почти 50% случаев 5,6. В нескольких исследованиях изучались стратегии предотвращения этого потенциально разрушительного осложнения. В недавней серии случаев используется феномен хирургической задержки для улучшения кровоснабжения и уменьшения некроза NAC во время NSM 9,10, однако эта стратегия не сравнивалась напрямую со стандартной NSM.

Не проводилось контролируемых исследований для изучения механизмов снижения вероятности потенциально разрушительных осложнений некроза NAC или минимизации клинического влияния скрытой опухоли на NAC. Поскольку наше исследование является пилотным технико-экономическим обоснованием, у нас есть 3 конкретных обоснования для поддержки нашего проекта с использованием сначала пилотного исследования:

1. : Учитывая отсутствие доказательств, подтверждающих ухудшение исходов рака, в нашем сообществе по раку молочной железы наблюдается больший интерес к NSM. Прежде чем приступить к полному исследованию, крайне важно определить, в какой степени вмешательство может быть осуществлено, как предполагалось.
2. Существует ряд хорошо описанных проблем при проведении РКИ хирургического вмешательства, и степень согласия женщин на участие, сохранение рандомизированного распределения лечения и соблюдение протокола исследования покажет, возможно ли это исследование в более широком масштабе. Не было определено, согласятся ли кандидаты на NSM дополнительную хирургическую процедуру для снижения риска некроза NAC. Наконец, есть возможность определить и пересмотреть организацию и протоколы до выполнения в рамках полного испытания.
3. : Учитывая, что зарегистрированные показатели некроза NAC сильно различаются, важно определить частоту некроза NAC в наших учреждениях и использовать эту информацию для создания и расчета размера выборки. Направление пользы и предварительные оценки эффекта вмешательства уточнят выбор первичных и вторичных исходов и возможность проведения более масштабного исследования.

Общая гипотеза, лежащая в основе основного исследования, заключается в том, что пациенты, которым назначена задержка сосков, будут иметь более низкую частоту некроза NAC. Кроме того, мы предполагаем, что выявление небольшой доли женщин с поражением сосково-ареолярного комплекса может быть полезным для оптимизации окончательной абляции рака.

Цель 1: Оценить точность лечения и приемлемость вмешательства для хирургов. Гипотеза: Это пилотное РКИ будет приемлемым для хирургов, и хирурги будут придерживаться группы лечения (хирургической процедуры), к которой случайным образом относится их пациент. Цель 2: Определить осуществимость и приемлемость для пациентов рандомизации, продолжения лечения и сбора данных. Гипотеза: Это пилотное РКИ будет осуществимо и приемлемо для пациентов, а его результаты будут использованы при планировании основного исследования. Цель 3: оценить долю пациентов в лечебной и контрольной группах, у которых развился некроз NAC (первичный результат), и предварительную оценку влияния вмешательства на некроз NAC (первичный результат), скрытый рак и интраоперационную перфузию NAC ( вторичные результаты). Гипотеза. Это пилотное исследование предоставит важную информацию об оценке эффекта лечения и вариабельности (стандартное отклонение), которая будет использоваться для определения дизайна и расчета размера выборки для основного испытания. Общая гипотеза, лежащая в основе основного исследования, заключается в том, что пациенты, которым назначена задержка сосков, будут иметь более низкую частоту некроза NAC.

Результаты пилотного проекта: Точность лечения и приемлемость для хирургов. Мы будем регистрировать долю участников, получивших рандомизированное назначение лечения, чтобы отслеживать приверженность участников назначенному лечению. Мы будем записывать причины, по которым произошло какое-либо отклонение от протокола исследования (по инициативе пациента или хирурга), и другие организационные препятствия для обеспечения обычного ухода (например, > 21 дня между задержкой соски и NSM для пациентов экспериментальной группы). Осуществимость и приемлемость рандомизации, распределения лечения и процедур сбора данных. Будут регистрироваться показатели набора и отсева пациентов. Мы измерим долю участников, которые производят полные измерения первичных и вторичных результатов и базовые анкеты.

Результаты испытания:

Первичный результат: мы сравним долю пациентов в каждой группе, у которых развивается NAC-некроз, определяемый как некроз, требующий местного ухода за раной с повязками или хирургической обработкой раны. Доля пациентов в каждой группе, у которых развивается тотальный (> 75% NAC) и частичный (25–75% NAC) некроз NAC, будет измеряться лечащим пластическим хирургом и хирургом через 2 и 4 недели после окончательной процедуры NSM. онколога соответственно. Мы сделаем фотографии, чтобы предоставить объективную документацию.

Вторичные результаты:

1. Доля женщин в каждой группе, которым требуется вторичное удаление NAC из-за положительного анализа патологии после NSM после ретроареолярной биопсии и биопсии соска во время отсрочки хирургического вмешательства (группа вмешательства) или окончательной NSM (контрольная группа).
2. Чтобы включить объективную и непосредственную оценку перфузии NAC, мы сравним средний показатель перфузии NAC между группами, использующими инфузию индоцианина зеленого и систему визуализации SPY (Lifecell Corp.) сразу после установки расширителя ткани или имплантата и закрытия кожи во время NSM. . Мы будем использовать это как объективную меру перфузии, но не будем влиять на принятие клинических решений в отношении жизнеспособности NAC.

Для пилотного проекта это исследование важно для получения высококачественных данных, основанных на фактических данных, и для определения возможности проведения и завершения полномасштабного РКИ. Всеобъемлющее исследование может повлиять на клиническую практику и является очень современным в ведении пациентов, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы или снижения риска. Если задержка сосков эффективна для снижения скорости некроза NAC, то предлагаемое нами вмешательство может изменить клиническую практику для хирургов, которые лечат женщин с раком молочной железы или с высоким риском развития. Кроме того, идентификация скрытой злокачественности в NAC до запланированной NSM может способствовать улучшению исходов рака, не щадя NAC во время мастэктомии. Мы предполагаем, что положительный результат вызовет поддержку в сообществе, занимающемся раком молочной железы, для принятия дополнительной стадии. Таким образом, предлагаемое нами исследование может быть использовано в качестве модели для включения данных уровня I в исследовательское сообщество пластической хирургии, а также для предоставления надежных данных в поддержку изменений в клинической практике для улучшения результатов лечения пациентов среди женщин, подвергающихся NSM для снижения риска рака молочной железы. .