Brustwarzenverzögerung vor der brustwarzenerhaltenden Mastektomie: Ein Pilot-RCT

Die chirurgische Behandlung von Brustkrebs hat sich in den letzten Jahrzehnten weiterentwickelt, wobei die Krebsentfernung parallel zu den Fortschritten bei der Brustrekonstruktion weniger aggressiv wurde. Die Erhaltung des Mamillen-Areolen-Komplexes (NAC) zum Zeitpunkt der Mastektomie (nippelerhaltende Mastektomie, NSM) stellt einen natürlichen Fortschritt innerhalb der rekonstruktiven und chirurgischen Onkologie dar, um so viel wie möglich native Haut zu erhalten. NSM wird mit verbesserter Zufriedenheit, verbessertem Körperbild und psychologischer Anpassung in Verbindung gebracht. NSM hat in den Laienmedien zunehmende Aufmerksamkeit erhalten, da die Fähigkeit, die gesamte Brusthülle zu erhalten, für Patientinnen attraktiv ist, die vor der Entscheidung stehen, sich einer Mastektomie zu unterziehen.

Die klinische Aufmerksamkeit in Bezug auf NSM hat sich auf die onkologischen Implikationen des verbleibenden Brustgewebes konzentriert. Mehrere systematische Reviews von prospektiven und retrospektiven Studien (Level II bis IV) kamen zu dem Schluss, dass NSM im Vergleich zur hautsparenden Mastektomie das Gesamtüberleben oder die brustkrebsspezifischen Überlebensergebnisse nicht beeinträchtigt. Dies hat die Einführung von NSM in Nordamerika und Europa gefördert. Die Rate der okkulten NAC-Beteiligung liegt zwischen 6 und 30 %.

Der beabsichtigte Zweck von NSM, die NAC zu erhalten, kann jedoch umgangen werden, wenn eine schwache subdermale Blutversorgung die NAC-Lebensfähigkeit beeinträchtigt. Die Raten der NAC-Nekrose sind variabel, von 0 % bis fast 50 % der Fälle 5,6. Nur wenige Studien untersuchten Strategien, um diese potenziell verheerende Komplikation zu verhindern. Neuere Fallserien verwenden das Phänomen der chirurgischen Verzögerung, um die Gefäßversorgung zu verbessern und die NAC-Nekrose während NSM zu reduzieren 9,10, diese Strategie wurde jedoch nicht direkt mit Standard-NSM verglichen.

Es gab keine kontrollierten Studien zur Untersuchung von Mechanismen zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer potenziell verheerenden Komplikation einer NAC-Nekrose oder zur Minimierung der klinischen Auswirkungen einer okkulten Tumorbeteiligung an der NAC. Da es sich bei unserer Studie um eine Pilot-Machbarkeitsstudie handelt, haben wir drei spezifische Gründe, um unser Design zu stützen, indem wir zuerst eine Pilotstudie verwenden:

1. : Angesichts des Mangels an Beweisen zur Unterstützung beeinträchtigter Krebsergebnisse hat das Interesse an NSM innerhalb unserer Brustkrebsgemeinschaft zugenommen. Vor Beginn einer vollständigen Studie ist es von größter Bedeutung, festzustellen, inwieweit die Intervention wie beabsichtigt durchgeführt werden kann.
2. Es gibt eine Reihe gut beschriebener Herausforderungen bei der Durchführung einer RCT eines chirurgischen Eingriffs, und das Ausmaß, in dem Frauen der Teilnahme zustimmen, die randomisierte Behandlungszuweisung aufrechterhalten und sich an das Studienprotokoll halten, wird Aufschluss darüber geben, ob diese Studie in größerem Umfang durchführbar ist. Es wurde nicht festgestellt, ob Kandidaten für NSM einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff akzeptieren würden, um das Risiko einer NAC-Nekrose zu verringern. Schließlich besteht die Möglichkeit, Organisation und Protokolle vor der Durchführung innerhalb einer vollständigen Studie zu identifizieren und zu überarbeiten.
3. : Angesichts der großen Unterschiede bei den gemeldeten Raten von NAC-Nekrose ist es wichtig, die Inzidenz von NAC-Nekrose in unseren Einrichtungen zu bestimmen und diese Informationen zu verwenden, um die Berechnung der Stichprobengröße zu erstellen und zu informieren. Die Richtung des Nutzens und vorläufige Schätzungen der Wirkung der Intervention werden die Wahl der primären und sekundären Ergebnisse und die Machbarkeit für eine Studie in größerem Umfang klären.

Die übergreifende Hypothese, die die Hauptstudie antreibt, ist, dass Patientinnen, denen eine Mamillenverzögerung zugeteilt wird, eine geringere Rate an NAC-Nekrose haben werden. Darüber hinaus vermuten wir, dass es von Nutzen sein könnte, den kleinen Anteil von Frauen mit einer Beteiligung des Brustwarzen-Areola-Komplexes zu identifizieren, um die endgültige Krebsablation zu optimieren.

Ziel 1: Bewertung der Behandlungstreue und Akzeptanz des Eingriffs für Chirurgen Hypothese: Diese Pilot-RCT wird für Chirurgen akzeptabel sein, und Chirurgen werden sich an die Behandlungsgruppe (chirurgisches Verfahren) halten, der ihr Patient nach dem Zufallsprinzip zugewiesen wird. Ziel 2: Bestimmung der Durchführbarkeit und Akzeptanz der Randomisierung, der Aufnahme und Beibehaltung der Behandlung und der Datenerhebung durch die Patienten. Hypothese: Diese Pilot-RCT wird durchführbar und für die Patienten akzeptabel sein, und die Ergebnisse werden in die Planung der Hauptstudie einfließen. Ziel 3: Schätzung des Anteils der Patienten in den Behandlungs- und Kontrollgruppen, die eine NAC-Nekrose entwickeln (primäres Ergebnis) und eine vorläufige Schätzung der Wirkung der Intervention auf NAC-Nekrose (primäres Ergebnis), okkulten Krebs und intraoperative NAC-Perfusion ( sekundäre Ergebnisse). Hypothese: Diese Pilotstudie wird wichtige Informationen zur Schätzung des Behandlungseffekts und zur Variabilität (Standardabweichung) liefern, die als Richtschnur für das Design und die Berechnung der Stichprobengröße für die Hauptstudie verwendet werden. Die übergreifende Hypothese, die die Hauptstudie antreibt, ist, dass Patientinnen, denen eine Mamillenverzögerung zugeteilt wird, eine geringere Rate an NAC-Nekrose haben werden.

Pilotergebnisse: Behandlungstreue und Akzeptanz für Chirurgen: Wir werden den Anteil der Teilnehmer aufzeichnen, die ihre zufällig zugewiesene Behandlungszuweisung erhalten haben, um die Einhaltung der Behandlungszuweisung durch die Teilnehmer zu überwachen. Wir werden Gründe aufzeichnen, warum eine Abweichung vom Studienprotokoll aufgetreten ist (patienten- oder chirurgenbedingt), und andere organisatorische Hindernisse für die Erfüllung der üblichen Versorgung (z. B.: > 21 Tage zwischen Brustwarzenverzögerung und NSM für Patienten der Versuchsgruppe). Durchführbarkeit und Annehmbarkeit von Randomisierung, Behandlungszuweisung und Datenerhebungsverfahren: Patientenrekrutierungs- und Ausfallraten werden aufgezeichnet. Wir werden den Anteil der Teilnehmer messen, die vollständige primäre und sekundäre Ergebnismessungen und Basisfragebögen erstellen.

Versuchsergebnisse:

Primäres Ergebnis: Wir werden den Anteil der Patienten in jeder Gruppe vergleichen, die eine NAC-Nekrose entwickeln, definiert als Nekrose, die eine lokale Wundversorgung mit Verbänden oder chirurgischem Debridement erfordert. Der Anteil der Patienten in jeder Gruppe, die eine totale (> 75 % der NAC) und partielle (25 bis 75 % der NAC) NAC-Nekrose entwickeln, wird 2 Wochen und 4 Wochen nach dem endgültigen NSM-Eingriff durch den behandelnden plastischen Chirurgen und Chirurgen gemessen Onkologe bzw. Zur objektiven Dokumentation machen wir Fotos.

Sekundäre Ergebnisse:

1. Der Anteil der Frauen in jeder Gruppe, die eine sekundäre NAC-Exzision aufgrund einer positiven pathologischen Überprüfung nach NSM nach der retro-areolären und Brustwarzenkernbiopsie während der chirurgischen Verzögerung (Interventionsgruppe) oder definitiver NSM (Kontrollgruppe) benötigen.
2. Um ein objektives und unmittelbares Maß für die NAC-Perfusion einzubeziehen, werden wir den mittleren Perfusionswert des NAC zwischen Gruppen vergleichen, die eine Indocyaningrün-Infusion und das SPY Imaging System (Lifecell Corp.) unmittelbar nach der Gewebeexpander- oder Implantatplatzierung und dem Hautverschluss während der NSM verwenden . Wir werden dies als objektives Maß für die Durchblutung verwenden, aber die klinische Entscheidungsfindung in Bezug auf die Lebensfähigkeit von NAC nicht beeinflussen.

Für das Pilotprojekt ist diese Studie von Bedeutung, um qualitativ hochwertige, evidenzbasierte Daten zu generieren und die Machbarkeit der Durchführung und Durchführung einer umfassenden randomisierten kontrollierten Studie zu bestimmen. Die übergreifende Studie hat das Potenzial, die klinische Praxis zu beeinflussen und ist sehr zeitgemäß in der Behandlung von Patientinnen, die sich wegen Brustkrebs einer Mastektomie unterziehen, oder der Risikominderung. Wenn die Brustwarzenverzögerung die Rate der NAC-Nekrose wirksam reduziert, dann hat unsere vorgeschlagene Intervention das Potenzial, die klinische Praxis für Chirurgen zu ändern, die Frauen mit Brustkrebs oder mit hohem Entwicklungsrisiko behandeln. Darüber hinaus kann die Identifizierung einer okkulten Malignität innerhalb der NAC vor einer geplanten NSM zu verbesserten Krebsergebnissen beitragen, indem die NAC zum Zeitpunkt der Mastektomie nicht verschont wird. Wir gehen davon aus, dass ein positives Ergebnis innerhalb der Brustkrebsgemeinschaft Unterstützung für die Aufnahme einer zusätzlichen Phase hervorrufen würde. Daher kann unsere vorgeschlagene Studie als Modell verwendet werden, um Evidenz der Stufe I in die Forschungsgemeinschaft der plastischen Chirurgie einzubeziehen und robuste Daten bereitzustellen, um eine Änderung der klinischen Praxis zu unterstützen, um die Patientenergebnisse bei Frauen zu verbessern, die sich einer NSM zur Verringerung des Brustkrebsrisikos unterziehen .