Nippelforsinkelse før nippelbesparende mastektomi: En pilot-RCT

Den kirurgiske behandling af brystkræft har udviklet sig i løbet af de sidste par årtier, hvor kræftudryddelse er blevet mindre aggressiv parallelt med fremskridt inden for brystrekonstruktion. Bevarelse af det nippel-areolære kompleks (NAC) på tidspunktet for mastektomi (nipple-sparing mastektomi, NSM), repræsenterer en naturlig progression inden for rekonstruktiv og kirurgisk onkologi for at bevare maksimal naturlig hud, som det er onkologisk muligt. NSM er forbundet med forbedret tilfredshed, kropsopfattelse og psykologisk tilpasning. NSM har fået øget opmærksomhed i lægmandsmedierne, fordi evnen til at bevare hele brysthylsteret appellerer til patienter, der står over for beslutningen om at blive mastektomi.

Klinikerens opmærksomhed vedrørende NSM har fokuseret på de onkologiske implikationer af det resterende brystvæv. Adskillige systematiske gennemgange af prospektive og retrospektive undersøgelser (niveau II til IV) har konkluderet, at NSM ikke forringer overordnede eller brystkræftspecifikke overlevelsesresultater sammenlignet med hudbesparende mastektomi. Dette har fremmet vedtagelsen af ​​NSM i Nordamerika og Europa. Hyppigheden af ​​okkult NAC-involvering varierer fra 6 - 30%.

Det tilsigtede formål med NSM for at bevare NAC kan dog omgås, hvis en svag subdermal blodforsyning kompromitterer NAC's levedygtighed. Hyppigheden af ​​NAC-nekrose varierer, fra 0% til næsten 50% af tilfældene 5,6. Få undersøgelser undersøgte strategier til at forhindre denne potentielt ødelæggende komplikation. Nyere case-serier anvender brugen af ​​det kirurgiske forsinkelsesfænomen til at forbedre vaskulær forsyning og reducere NAC-nekrose under NSM 9,10, men denne strategi er ikke blevet direkte sammenlignet med standard NSM.

Der har ikke været nogen kontrollerede undersøgelser til at undersøge mekanismer til at reducere chancen for potentielt ødelæggende komplikation af NAC-nekrose eller minimere den kliniske virkning af okkulte tumorinvolvering i NAC. Fordi vores undersøgelse er et pilotforsøg, har vi 3 specifikke begrundelser for at understøtte vores design ved at bruge en pilotundersøgelse først:

1. : På grund af manglende evidens til at understøtte svækkede kræftresultater, har der været større interesse for NSM i vores brystkræftsamfund. Forud for påbegyndelse af et fuldt forsøg er det altafgørende at fastslå, i hvilket omfang interventionen kan ydes efter hensigten.
2. Der er en række velbeskrevne udfordringer ved at foretage en RCT af et kirurgisk indgreb, og det omfang, i hvilket kvinder giver samtykke til at deltage, opretholder randomiseret behandlingstildeling og overholder undersøgelsesprotokol, vil informere om, hvorvidt denne undersøgelse er gennemførlig i større skala. Det er ikke blevet afgjort, om kandidater til NSM ville acceptere en yderligere kirurgisk procedure for at reducere risikoen for NAC-nekrose. Endelig er der mulighed for at identificere og revidere organisation og protokoller inden eksekvering inden for et komplet forsøg.
3. : Da der er stor variation i rapporterede rater af NAC-nekrose, er det vigtigt at bestemme forekomsten af ​​NAC-nekrose i vores institutioner og bruge disse oplysninger til at generere og informere om beregning af prøvestørrelse. Udbytteretningen og foreløbige estimater af effekten af ​​interventionen vil afklare valget af primære og sekundære resultater og gennemførligheden for en større skala undersøgelse.

Den overordnede hypotese, der driver hovedforsøget, er, at patienter, der er allokeret til nippel-forsinkelse, vil have en lavere frekvens af NAC-nekrose. Derudover antager vi, at det kan være en fordel at identificere den lille andel af kvinder med brystvorte-areola kompleks involvering for at optimere den ultimative cancerablation.

Mål 1: At vurdere behandlingens troværdighed og accept af interventionens kirurger Hypotese: Denne pilot-RCT vil være acceptabel for kirurger, og kirurger vil følge den behandlingsgruppe (kirurgisk indgreb), som deres patient er tilfældigt allokeret til. Mål 2: At bestemme gennemførlighed og accept for patienter af randomisering, behandlingsoptagelse og -retention og dataindsamling. Hypotese: Denne pilot-RCT vil være gennemførlig at implementere og acceptabel for patienter, og resultaterne vil informere planlægningen af ​​hovedundersøgelsen. Mål 3: At estimere andelen af ​​patienter i behandlings- og kontrolgrupperne, der udvikler NAC-nekrose (primært udfald) og et foreløbigt estimat af interventionens effekt på NAC-nekrose (primært udfald), okkult cancer og intraoperativ NAC-perfusion ( sekundære resultater). Hypotese: Denne pilotundersøgelse vil give vigtig information om behandlingseffektestimat og variabilitet (standardafvigelse), som vil blive brugt til at vejlede design og prøvestørrelsesberegning for hovedforsøget. Den overordnede hypotese, der driver hovedforsøget, er, at patienter, der er allokeret til nippel-forsinkelse, vil have en lavere frekvens af NAC-nekrose.

Pilotresultater: Behandlingstrohed og accept af kirurger: Vi vil registrere andelen af ​​deltagere, der modtog deres tilfældigt tildelte behandlingstildeling for at overvåge deltagernes overholdelse af behandlingstildelingen. Vi vil registrere årsager til, at enhver afvigelse fra undersøgelsesprotokol forekom (patient- eller kirurgdrevet) og andre organisatoriske barrierer for at opfylde sædvanlig pleje (eks.: > 21 dage mellem brystvorte-forsinkelse og NSM for forsøgsgruppepatienter). Gennemførlighed og accept af randomisering, behandlingstildeling og dataindsamlingsprocedurer: Patientrekruttering og nedslidning vil blive registreret. Vi vil måle andelen af ​​deltagere, der genererer komplette primære og sekundære resultatmålinger og baseline spørgeskemaer.

Prøveresultater:

Primært resultat: Vi vil sammenligne andelen af ​​patienter i hver gruppe, der udvikler NAC-nekrose, defineret som nekrose, der kræver lokal sårpleje med forbindinger eller kirurgisk debridement. Andelen af ​​patienter i hver gruppe, der udvikler total (> 75 % af NAC) og delvis (25 til 75 % af NAC) NAC-nekrose, vil blive målt 2 uger og 4 uger efter den endelige NSM-procedure af den behandlende plastikkirurg og kirurgisk henholdsvis onkolog. Vi tager billeder for at levere objektiv dokumentation.

Sekundære resultater:

1. Andelen af ​​kvinder i hver gruppe, som kræver sekundær NAC excision på grund af positiv patologigennemgang efter NSM efter retro-areolar- og nippelkernebiopsien under kirurgisk forsinkelse (interventionsgruppe) eller definitiv NSM (kontrolgruppe).
2. For at inkludere et objektivt og øjeblikkeligt mål for NAC-perfusion, vil vi sammenligne den gennemsnitlige perfusionsscore for NAC mellem grupper, der bruger indocyanin-grøn infusion og SPY Imaging System (Lifecell Corp.) umiddelbart efter vævsudvidelse eller implantatplacering og hudlukning under NSM. . Vi vil bruge dette som et objektivt mål for perfusion, men vil ikke påvirke den kliniske beslutningstagning med hensyn til NAC-levedygtighed.

For pilotprojektet er denne undersøgelse vigtig for at generere evidensbaserede data af høj kvalitet og for at bestemme gennemførligheden for at gennemføre og gennemføre en fuldskala RCT. Det overordnede studie har potentiale til at påvirke klinisk praksis og er meget moderne i behandlingen af ​​patienter, der gennemgår mastektomi for brystkræft eller risikoreduktion. Hvis nippel-forsinkelse er effektiv til at reducere antallet af NAC-nekrose, så har vores foreslåede intervention potentiale til at ændre klinisk praksis for kirurger, der behandler kvinder med brystkræft eller med høj risiko for udvikling. Endvidere kan identifikation af okkult malignitet inden for NAC forud for planlagt NSM bidrage til forbedrede cancerresultater ved ikke at skåne NAC på tidspunktet for mastektomi. Vi antager, at et positivt resultat ville skabe støtte inden for brystkræftsamfundet til at optage et yderligere stadium. Derfor kan vores foreslåede undersøgelse bruges som en model til at inkorporere niveau I-evidens i plastikkirurgi-forskningssamfundet, samt levere robuste data til at understøtte en ændring i klinisk praksis for at forbedre patientresultater blandt kvinder, der gennemgår NSM for risikoreduktion af brystkræft. .