Immunernæring ved total hofteprotese (Immunehip)

En lang rekke bevis har vist at tradisjonell perioperativ behandling har et svakt vitenskapelig grunnlag og må endres. Multimodale eller fast-track protokoller for perioperativ behandling for abdominal kirurgi har vært assosiert med lavere sykelighet, lavere kostnader og raskere postoperativ restitusjon sammenlignet med tradisjonell behandling. Tilsvarende kan forskrivning av perioperativ immunernæring i 5-7 dager før større abdominalkirurgi redusere risikoen for infeksjoner og redusere postoperativ liggetid (LOS). Interessant nok er det mangel på studier på multimodale protokoller for økt restitusjon og på immunernæring ved elektiv total hofteprotese (THA). I Brasil er ACERTO-protokollen (et akronym på portugisisk for acceleration of postoperativ recovery) en multimodal protokoll for perioperativ behandling som inkluderer: forkorting av preoperativ faste med karbohydrater (CHO)-rike drikker opptil 2 timer før operasjon, begrensning av intravenøs væske og tidlig postoperativ re-mating og mobilisering. Nylig inkluderte Acerto-protokollen som en dynamisk protokoll anbefaling om perioperativ immunernæring. Alle elementene i protokollen er basert på bevis og er anbefalt av ulike internasjonale retningslinjer og konsensus. Målet med denne pilotstudien var derfor å undersøke om bruk av Acerto multimodale protokoll pluss preoperativ immunernæring ville redusere liggetiden og akuttfasebetennelsen hos pasienter som ble sendt til THA.

METODER Dette var en prospektiv randomisert pilotstudie. Alle prosedyrer ble utført ved São Mateus sykehus (Cuiabá, Brasil) fra mai 2012 til februar 2013. Studien ble godkjent av den forskningsetiske komiteen ved Júlio Müller universitetssykehus (Federal University of Mato Grosso) og alle pasienter signerte et vilkår om informert samtykke.

Inkluderings- og eksklusjonskriterier. Etterforskerne inkluderte voksne pasienter av begge kjønn med hofteartrose og kandidater til elektiv THA. Pasienter ble ekskludert hvis de hadde fastende glykemi større enn 200 mg/dl; ervervet immunsvikt (AIDS); nyresvikt (kreatinin over 2 mg/dl); skrumplever; moderat eller alvorlig Alzheimers sykdom (score for klinisk demens mellom 2 og 3); en American Society of Anesthesiologists (ASA) skårer høyere enn 2; tidligere spinalkirurgi (arthrodese) eller THA (gjennomgang eller endring av protesen); og alvorlig underernæring (historie med tap på 10 % av kroppsvekten de siste 6 månedene). Etterforskerne ekskluderte også pasienter som ikke fikk tatt blodprøver til avtalt tid og de som brøt perioperativ protokoll, f.eks. manglende inntak av immuntilskuddet i Acerto-gruppen.

Design av studiet. Pasienter ble fortløpende inkludert og randomisert i to grupper: gruppekontroll og ACERTO-gruppe ved hjelp av elektronisk programvare med tilfeldige tall tilgjengelig på www.graphpad.com. Alle pasienter ble vurdert av et tverrfaglig team, som gjennomførte en ernæringsvurdering, preoperativ opplæring og samlet inn relevante antropometriske, biokjemiske og kliniske data.

Anestesi og operasjonsteknikk. Antibiotikaprofylakse ble utført med 2 g intravenøst ​​kefazolin på tidspunktet for anestesi-induksjon. Tiltak ble tatt mot postoperativ kvalme og oppkast (PONV) i henhold til protokollen brukt av anestesiteamet og vil bli diskutert i denne artikkelen. Preoperativ sedasjon ble utført med intravenøs midazolam (0,03 til 0,1 mg/kg) og propofol (30 til 60 mcg/kg/min). Ingen generell anestesi ble brukt i begge gruppene. Alle forsøkspersonene fikk epidural nevroakseblokkering ved L3-L4 plass med ropivakain 7,5 % til 10 % (150-200 mg) og morfinklorat 2 mg (30 til 50 mikrogram/kg). Den kirurgiske tilgangen til hoften ble gjort ved anterior-lateral tilnærming. Undersøkerne brukte i alle tilfeller hybrid type total artroplastikk (sementering av lårbenskomponenten og fiksering av hofteleddskomponenten ved hjelp av trykktilpasning av implantatet til beinet og tilsetning av skruer til hofteskålen ved behov).

Karbohydratdrikk Pasienter som tilhørte Acerto-gruppen fikk en drink (200 ml) som inneholdt vann pluss 12 % maltodekstrin 2 timer før anestesiinduksjon.

Immuntilskuddsterapi. Pasientene i ACERTO-gruppen fikk et immuntilskudd som inneholdt arginin, w-3-fettsyrer, nukleotider og vitaminer (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brasil. Formel: proteiner: 23 % (77 % kalsiumkaseinat, 23 % arginin); karbohydrater: 52 % (100 % maltodekstrin); lipider: 25 % (68 % fiskeolje; 20 % triglyserider med middels kjede og 12 % maisolje), vitaminer og elektrolytter) i fem dager før operasjonen, med en daglig dose på terskelenheter (totalt 600 ml per dag).

Blodprøver. Blodprøver ble tatt preoperativt og på 2. PO-dag og analysert for CRP-analyse.

Kriterier for utskrivning fra sykehus.

Utskrivning ble signert av en ortopedisk kirurg hvis alle disse fem parametrene var oppfylt:

1. pasienten er trygg og villig til å reise hjem,
2. ingen smerte eller smerte kontrollert av orale analgetika,
3. gå alene eller med minimal hjelp,
4. ingen feber eller tegn på postoperativ infeksjon, og
5. akseptere vanlig oral diett

Utfallsvariabler Hovedutfallsvariabelen var postoperativ liggetid. Som sekundære utfallsvariabler ble det sammenlignet utviklingen av serum C-reaktivt protein (CRP) overtid.

Statistisk analyse. Beregningen av utvalget var basert på forutsetningen om at intervensjonen med Acerto Project-protokollen ville redusere sykehusoppholdet med 50 %. For en β-feil (type II) på 20 % og en α-feil (type I) på 5 %, ble det beregnet at 15 pasienter i hver gruppe ville være tilstrekkelig for denne studien. Etterforskere brukte paret og uparet t-test når prøvene var homogene eller Mann-Whitney-testen eller Wilcoxon-testen hvis prøvene var heterogene. Kategoriske variabler ble sammenlignet med chi square test eller Fisher eksakte test. Statistiske analyser ble gjort ved bruk av Minitab 14 og nullhypoteseavvisningen ble fastsatt til 0,05 (α=5%).