Immuunvoeding bij totale heupartroplastiek (Immunehip)

Een grote hoeveelheid bewijs heeft aangetoond dat de traditionele peri-operatieve zorg een zwakke wetenschappelijke basis heeft en moet worden veranderd. Multimodale of versnelde protocollen van peri-operatieve zorg voor buikchirurgie zijn in verband gebracht met lagere morbiditeit, lagere kosten en sneller postoperatief herstel in vergelijking met traditionele zorg. Evenzo kan het voorschrijven van peri-operatieve immuunvoeding gedurende 5-7 dagen vóór een grote buikoperatie het risico op infecties verminderen en de postoperatieve verblijfsduur (LOS) verkorten. Interessant is dat er een gebrek is aan studies over multimodale protocollen voor verbeterd herstel en over immuunvoeding bij electieve totale heupartroplastiek (THA). In Brazilië is het ACERTO-protocol (een acroniem in het Portugees voor versnelling van postoperatief herstel) een multimodaal protocol voor perioperatieve zorg dat bestaat uit: verkorting van preoperatief vasten met koolhydraatrijke dranken (CHO) tot 2 uur voor de operatie, beperking van intraveneuze vloeistoffen en vroege postoperatieve hervoeding en mobilisatie. Onlangs omvatte het Acerto-protocol als dynamisch protocol de aanbeveling van perioperatieve immuunvoeding. Alle elementen van het protocol zijn gebaseerd op bewijs en worden aanbevolen door verschillende internationale richtlijnen en consensus. Het doel van deze pilotstudie was dus om te onderzoeken of het gebruik van het multimodale protocol van Acerto plus preoperatieve immuunvoeding de verblijfsduur en acute fase-ontsteking zou verminderen bij patiënten die een THA ondergingen.

METHODEN Dit was een prospectieve gerandomiseerde pilotstudie. Alle procedures werden uitgevoerd in het São Mateus-ziekenhuis (Cuiabá, Brazilië) van mei 2012 tot februari 2013. De studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee van het Júlio Müller Universitair Ziekenhuis (Federale Universiteit van Mato Grosso) en alle patiënten ondertekenden een termijn van geïnformeerde toestemming.

In- en uitsluitingscriteria. De onderzoekers includeerden volwassen patiënten van beide geslachten met heupartrose en kandidaten voor electieve THP. Patiënten werden uitgesloten als ze een nuchtere glycemie van meer dan 200 mg/dl hadden; verworven immunodeficiëntie (AIDS); nierfalen (creatinine hoger dan 2 mg/dl); cirrose; matige of ernstige ziekte van Alzheimer (klinische beoordelingsscore voor dementie tussen 2 en 3); een American Society of Anesthesiologists (ASA) scoort hoger dan 2; eerdere operatie aan de wervelkolom (artrodese) of THA (herziening of vervanging van de prothese); en ernstige ondervoeding (voorgeschiedenis van verlies van 10% van het lichaamsgewicht in de afgelopen 6 maanden). De onderzoekers sloten ook patiënten uit bij wie hun bloedmonsters niet op het geplande tijdstip waren afgenomen en degenen die het peri-operatieve protocol hadden overtreden, b.v. de niet-inname van het immuunsupplement in de Acerto-groep.

Ontwerp van de studie. Patiënten werden achtereenvolgens opgenomen en gerandomiseerd in twee groepen: Groepscontrole en ACERTO-groep met behulp van elektronische software met willekeurige getallen die beschikbaar is op www.graphpad.com. Alle patiënten werden beoordeeld door een multidisciplinair team, dat een voedingsevaluatie, preoperatief onderwijs uitvoerde en de relevante antropometrische, biochemische en klinische gegevens verzamelde.

Anesthesie en operatietechniek. Antibiotische profylaxe werd gedaan met 2 g intraveneuze kefazoline op het moment van anesthesie-inductie. Maatregelen werden genomen tegen postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) volgens het protocol van het anesthesieteam en zullen in dit document worden besproken. Preoperatieve sedatie vond plaats met intraveneus midazolam (0,03 tot 0,1 mg/kg) en propofol (30 tot 60 mcg/kg/min). In beide groepen werd geen algemene verdoving toegepast. Alle proefpersonen kregen een epidurale neuro-asblokkade in de L3-L4-ruimte met ropivacaïne 7,5% tot 10% (150-200 mg) en morfinechloraat 2 mg (30 tot 50 microgram/kg). De chirurgische toegang tot de heup werd gedaan door middel van een anterieur-laterale benadering. De onderzoekers pasten in alle gevallen totale arthroplastiek van het hybride type toe (cementatie van de femurcomponent en fixatie van de acetabulumcomponent door middel van drukpassing van het implantaat op het bot en indien nodig de toevoeging van schroeven aan de acetabulumkom).

Koolhydraatdrank Patiënten die tot de Acerto-groep behoorden, kregen 2 uur voor de inductie van de anesthesie een drank (200 ml) met water plus 12% maltodextrine.

Therapie voor immuunsuppletie. De patiënten in de ACERTO-groep kregen een immuunsupplement met arginine, w-3-vetzuren, nucleotiden en vitamines (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brazilië. Formule: eiwitten: 23% (77% calciumcaseïnaat, 23% arginine); koolhydraten: 52% (100% maltodextrine); lipiden: 25% (68% visolie; 20% triglyceriden met middellange ketens en 12% maïsolie), vitamines en elektrolyten) gedurende vijf dagen voorafgaand aan de operatie, met een dagelijkse dosering van thress-eenheden (in totaal 600 ml per dag).

Bloedstalen. Bloedmonsters werden preoperatief en op de 2e PO-dag verzameld en getest op CRP-assay.

Criteria voor ontslag uit het ziekenhuis.

Ontslag werd ondertekend door een orthopedisch chirurg als aan al deze vijf parameters was voldaan:

1. patiënt is zelfverzekerd en bereid om naar huis te gaan,
2. geen pijn of pijn onder controle met orale analgetica,
3. alleen lopen of met minimale hulp,
4. geen koorts of tekenen van postoperatieve infectie, en
5. het accepteren van een normaal oraal dieet

Uitkomstvariabelen De belangrijkste uitkomstvariabele was de postoperatieve opnameduur. Als secundaire uitkomstvariabelen werd de evolutie van serum C-reactief proteïne (CRP) in de loop van de tijd vergeleken.

Statistische analyse. De berekening van de steekproef was gebaseerd op de veronderstelling dat de interventie met het Acerto Project-protocol de duur van het ziekenhuisverblijf met 50% zou verminderen. Voor een β-fout (type II) van 20% en een α-fout (type I) van 5% werd berekend dat 15 patiënten in elke groep voldoende zouden zijn voor dit onderzoek. Onderzoekers gebruikten gepaarde en ongepaarde t-test wanneer monsters homogeen waren of de Mann-Whitney-test of de Wilcoxon-test als monsters heterogeen waren. Categorische variabelen werden vergeleken met de chi-kwadraattoets of Fisher exact-toets. Met de Minitab 14 werden statistische analyses gemaakt en de verwerping van de nulhypothese werd vastgesteld op 0,05 (α=5%).