Immunonutrition lonkkanivelleikkauksessa (Immunehip)

Suuri laaja näyttö on osoittanut, että perinteisellä perioperatiivisella hoidolla on heikko tieteellinen perusta ja sitä on muutettava. Vatsaleikkauksen perioperatiivisen hoidon multimodaaliset tai nopeutetut protokollat ​​on yhdistetty perinteiseen hoitoon verrattuna alhaisempaan sairastuvuuteen, alhaisempiin kustannuksiin ja nopeampaan leikkauksen jälkeiseen toipumiseen. Vastaavasti perioperatiivisen immuuniravinnon määrääminen 5-7 päivää ennen suurta vatsaleikkausta voi vähentää infektioriskiä ja lyhentää postoperatiivista oleskeluaikaa (LOS). Mielenkiintoista on, että elektiivisessä lonkkanivelleikkauksessa (THA) ei ole tehty tutkimuksia parantuneen toipumisen multimodaalisista protokollista ja immuuniravitsemuksesta. Brasiliassa ACERTO (portugaliksi lyhenne sanoista leikkauksen jälkeisen toipumisen nopeuttaminen) on perioperatiivisen hoidon multimodaalinen protokolla, joka sisältää: leikkausta edeltävän paaston lyhentämisen hiilihydraattipitoisilla (CHO) juomilla jopa 2 tuntia ennen leikkausta, suonensisäisten nesteiden rajoittamisen ja varhainen postoperatiivinen uudelleenruokinta ja mobilisaatio. Äskettäin Acerto-protokolla sisälsi dynaamisena protokollana perioperatiivisen immuuniravitsemuksen suosituksen. Kaikki pöytäkirjan osat perustuvat näyttöön, ja niitä suositellaan useissa kansainvälisissä ohjeissa ja konsensuksessa. Näin ollen tämän pilottitutkimuksen tavoitteena oli selvittää, lyhentäisikö Acerto-multimodaaliprotokollan ja preoperatiivisen immuuniravitsemuksen käyttö THA-hoitoon saaneiden potilaiden oleskelun kestoa ja akuutin vaiheen tulehdusta.

MENETELMÄT Tämä oli prospektiivinen satunnaistettu pilottitutkimus. Kaikki toimenpiteet suoritettiin São Mateusin sairaalassa (Cuiabá, Brasilia) toukokuusta 2012 helmikuuhun 2013. Tutkimuksen hyväksyi Júlio Müller University Hospitalin (Mato Grosson liittovaltion yliopisto) tutkimuseettinen komitea, ja kaikki potilaat allekirjoittivat tietoisen suostumuksen.

Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Tutkijoihin kuului molempia sukupuolia olevia aikuisia potilaita, joilla oli lonkkanivelrikko, sekä elektiivisen THA:n ehdokkaita. Potilaat suljettiin pois, jos heillä oli paastoglykemia yli 200 mg/dl; hankittu immuunipuutos (AIDS); munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini yli 2 mg/dl); kirroosi; keskivaikea tai vakava Alzheimerin tauti (kliinisen dementian arvosana 2-3); American Society of Anesthesiologists (ASA) -pistemäärä on yli 2; aiempi selkärangan leikkaus (nivelleikkaus) tai THA (proteesin tarkistaminen tai vaihtaminen); ja vakava aliravitsemus (10 %:n painonpudotus viimeisen 6 kuukauden aikana). Tutkijat sulkivat pois myös potilaat, joilta ei otettu verinäytteitä sovittuun aikaan, ja ne, jotka rikkoivat perioperatiivista protokollaa, mm. immuunivalmisteen nauttimatta jättäminen Acerto-ryhmässä.

Tutkimuksen suunnittelu. Potilaat otettiin peräkkäin mukaan ja satunnaistettiin kahteen ryhmään: Group Control ja ACERTO-ryhmä satunnaislukujen elektronisen ohjelmiston avulla, joka on saatavilla osoitteessa www.graphpad.com. Kaikki potilaat arvioi monialainen ryhmä, joka suoritti ravitsemusarvioinnin, preoperatiivisen koulutuksen ja keräsi tarvittavat antropometriset, biokemialliset ja kliiniset tiedot.

Anestesia ja leikkaustekniikka. Antibioottiprofylaksia tehtiin 2 g:lla suonensisäistä kefatsoliinia anestesian induktion aikana. Toimenpiteitä leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV) vastaan ​​toteutettiin anestesiaryhmän soveltaman protokollan mukaisesti, ja niitä käsitellään tässä artikkelissa. Preoperatiivinen sedaatio tehtiin suonensisäisellä midatsolaamilla (0,03-0,1 mg/kg) ja propofolilla (30-60 mcg/kg/min). Kummassakaan ryhmässä ei käytetty yleisanestesiaa. Kaikki koehenkilöt saivat epiduraalisen hermoakselin tukkeuman L3-L4-tilassa ropivakaiinilla 7,5-10 % (150-200 mg) ja morfiinikloraatilla 2 mg (30-50 mikrogrammaa/kg). Lonkan leikkaus tehtiin anterior-lateral-lähestymistapalla. Tutkijat käyttivät kaikissa tapauksissa hybridityyppistä totaalinivelleikkausta (reisiluun komponentin sementointi ja asetabulaarisen komponentin kiinnitys liittämällä implantti luuhun ja lisäämällä ruuveja asetabulaariseen kuppiin tarvittaessa).

Hiilihydraattijuoma Acerto-ryhmään kuuluvat potilaat saivat juoman (200 ml), joka sisälsi vettä ja 12 % maltodekstriiniä 2 tuntia ennen anestesian induktiota.

Immuunihoitoa täydentävä hoito. ACERTO-ryhmän potilaat saivat immuunivalmistetta, joka sisälsi arginiinia, w-3-rasvahappoja, nukleotideja ja vitamiineja (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brasilia. Koostumus: proteiinit: 23 % (77 % kalsiumkaseinaattia, 23 % arginiinia); hiilihydraatit: 52 % (100 % maltodekstriini); lipidit: 25 % (68 % kalaöljyä; 20 % keskipitkäketjuisia triglyseridejä ja 12 % maissiöljyä), vitamiineja ja elektrolyyttejä) viisi päivää ennen leikkausta, päivittäinen annos thress-yksiköitä (yhteensä 600 ml päivässä).

Verinäytteitä. Verinäytteet kerättiin ennen leikkausta ja 2. PO-päivänä ja niistä määritettiin CRP-määritys.

Kriteerit sairaalasta poistumiselle.

Ortopedi allekirjoitti kotiutuksen, jos kaikki nämä viisi parametria täyttyivät:

1. potilas on itsevarma ja haluaa mennä kotiin,
2. ei kipua tai kipua, jota hallitsevat suun analgeetit,
3. kävelemään yksin tai vähäisellä avustuksella,
4. ei kuumetta tai merkkejä leikkauksen jälkeisestä infektiosta, ja
5. normaalin suun kautta otettavan ruokavalion hyväksyminen

Tulosmuuttujat Päätulosmuuttuja oli leikkauksen jälkeinen oleskelun pituus. Toissijaisina tulosmuuttujina verrattiin seerumin C-reaktiivisen proteiinin (CRP) kehitystä yliajan.

Tilastollinen analyysi. Otoslaskelma perustui olettamukseen, että Acerto Project -protokollan mukainen interventio lyhentäisi sairaalahoidon kestoa 50 %. 20 %:n β-virheelle (tyyppi II) ja 5 %:n a-virheelle (tyyppi I) laskettiin, että 15 potilasta kussakin ryhmässä riittäisi tähän tutkimukseen. Tutkijat käyttivät parillista ja paritonta t-testiä, kun näytteet olivat homogeenisia, tai Mann-Whitney-testiä tai Wilcoxon-testiä, jos näytteet olivat heterogeenisiä. Kategorisia muuttujia verrattiin chi square -testillä tai Fisherin eksaktitestillä. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttämällä Minitab 14:ää ja nollahypoteesin hylkääminen kiinnitettiin arvoon 0,05 (a = 5 %).