Immunernährung bei der totalen Hüftendoprothetik (Immunehip)

Zahlreiche Belege haben gezeigt, dass die traditionelle perioperative Versorgung eine schwache wissenschaftliche Grundlage hat und geändert werden muss. Multimodale oder Fast-Track-Protokolle der perioperativen Versorgung bei Bauchoperationen wurden im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung mit einer geringeren Morbidität, geringeren Kosten und einer schnelleren postoperativen Genesung in Verbindung gebracht. Ebenso kann die Verschreibung einer perioperativen Immunernährung für 5–7 Tage vor einer größeren Bauchoperation das Infektionsrisiko verringern und die postoperative Aufenthaltsdauer (LOS) verkürzen. Interessanterweise fehlen Studien zu multimodalen Protokollen zur verbesserten Genesung und zur Immunernährung bei elektiver totaler Hüftendoprothetik (THA). In Brasilien ist das ACERTO-Protokoll (ein portugiesisches Akronym für Beschleunigung der postoperativen Genesung) ein multimodales Protokoll der perioperativen Versorgung, das Folgendes umfasst: Verkürzung des präoperativen Fastens mit kohlenhydratreichen (CHO) Getränken bis zu 2 Stunden vor der Operation, Einschränkung der intravenösen Flüssigkeitszufuhr und frühe postoperative Wiederernährung und Mobilisierung. Kürzlich enthielt das Acerto-Protokoll als dynamisches Protokoll die Empfehlung einer perioperativen Immunernährung. Alle Elemente des Protokolls basieren auf Beweisen und werden von verschiedenen internationalen Richtlinien und im Konsens empfohlen. Ziel dieser Pilotstudie war es daher zu untersuchen, ob die Verwendung des multimodalen Acerto-Protokolls plus präoperativer Immunernährung die Verweildauer und die Entzündung in der akuten Phase bei Patienten, die einer THA unterzogen werden, verringern würde.

METHODEN Dies war eine prospektive, randomisierte Pilotstudie. Alle Eingriffe wurden von Mai 2012 bis Februar 2013 im São Mateus Hospital (Cuiabá, Brasilien) durchgeführt. Die Studie wurde von der Forschungsethikkommission des Universitätsklinikums Júlio Müller (Bundesuniversität Mato Grosso) genehmigt und alle Patienten unterzeichneten eine Einverständniserklärung.

Einschluss und Ausschluss Kriterien. Zu den Forschern gehörten erwachsene Patienten beiderlei Geschlechts mit einer Hüftarthrose und Kandidaten für eine elektive Hüft-TEP. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn ihr Nüchtern-Glykämiewert über 200 mg/dl lag; erworbene Immunschwäche (AIDS); Nierenversagen (Kreatinin über 2 mg/dl); Zirrhose; mittelschwere oder schwere Alzheimer-Krankheit (klinischer Demenz-Bewertungswert zwischen 2 und 3); eine American Society of Anaesthesiologists (ASA) hat einen Wert von mehr als 2; frühere Wirbelsäulenoperationen (Arthrodese) oder THA (Überprüfung oder Wechsel der Prothese); und schwere Unterernährung (Verlust von 10 % des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten). Die Forscher schlossen auch Patienten aus, denen die Blutproben nicht zum geplanten Zeitpunkt entnommen wurden, und solche, die gegen das perioperative Protokoll verstießen, z. B. die Nichteinnahme des Immunpräparats in der Acerto-Gruppe.

Design der Studie. Die Patienten wurden nacheinander eingeschlossen und in zwei Gruppen randomisiert: Gruppenkontrolle und ACERTO-Gruppe mithilfe einer elektronischen Zufallszahlensoftware, die unter www.graphpad.com verfügbar ist. Alle Patienten wurden von einem multidisziplinären Team untersucht, das eine Ernährungsbeurteilung durchführte, eine präoperative Schulung durchführte und die relevanten anthropometrischen, biochemischen und klinischen Daten sammelte.

Anästhesie und Operationstechnik. Die Antibiotikaprophylaxe erfolgte mit 2 g intravenösem Kefazolin zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung. Gemäß dem vom Anästhesieteam angewandten Protokoll wurden Maßnahmen gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) ergriffen und werden in diesem Artikel besprochen. Die präoperative Sedierung erfolgte mit intravenösem Midazolam (0,03 bis 0,1 mg/kg) und Propofol (30 bis 60 µg/kg/min). In beiden Gruppen wurde keine Vollnarkose angewendet. Alle Probanden erhielten eine epidurale Neuroachsenblockade im L3-L4-Raum mit Ropivacain 7,5 % bis 10 % (150–200 mg) und Morphinchlorat 2 mg (30 bis 50 Mikrogramm/kg). Der chirurgische Zugang zur Hüfte erfolgte über einen anterior-lateralen Zugang. Die Forscher verwendeten in allen Fällen eine Hybrid-Totalendoprothetik (Zementierung der Femurkomponente und Fixierung der Hüftgelenkpfannenkomponente durch Druckanpassung des Implantats am Knochen und bei Bedarf durch Anbringen von Schrauben an der Hüftgelenkpfanne).

Kohlenhydrathaltiges Getränk Patienten der Acerto-Gruppe erhielten 2 Stunden vor Narkoseeinleitung ein Getränk (200 ml), das Wasser plus 12 % Maltodextrin enthielt.

Immunergänzungstherapie. Die Patienten in der ACERTO-Gruppe erhielten ein Immunpräparat mit Arginin, w-3-Fettsäuren, Nukleotiden und Vitaminen (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brasilien). Formel: Proteine: 23 % (77 % Calciumcaseinat, 23 % Arginin); Kohlenhydrate: 52 % (100 % Maltodextrin); Lipide: 25 % (68 % Fischöl; 20 % mittelkettige Triglyceride und 12 % Maisöl), Vitamine und Elektrolyte) für fünf Tage vor der Operation, mit einer täglichen Dosierung von Thress-Einheiten (insgesamt 600 ml pro Tag).

Blutproben. Präoperativ und am 2. PO-Tag wurden Blutproben entnommen und auf CRP-Assay untersucht.

Kriterien für die Entlassung aus dem Krankenhaus.

Die Entlassung wurde von einem Orthopäden unterzeichnet, wenn alle dieser fünf Parameter erfüllt waren:

1. Der Patient ist zuversichtlich und bereit, nach Hause zu gehen.
2. keine Schmerzen oder Schmerzen, die durch orale Analgetika kontrolliert werden,
3. alleine oder mit minimaler Hilfe gehen,
4. kein Fieber oder Anzeichen einer postoperativen Infektion und
5. Annahme einer normalen oralen Ernährung

Ergebnisvariablen Die wichtigste Ergebnisvariable war die postoperative Verweildauer. Als sekundäre Ergebnisvariablen wurde die Entwicklung des C-reaktiven Proteins (CRP) im Serum über die Zeit hinweg verglichen.

Statistische Analyse. Die Berechnung der Stichprobe basierte auf der Annahme, dass die Intervention mit dem Acerto-Projektprotokoll die Krankenhausaufenthaltsdauer um 50 % reduzieren würde. Bei einem β-Fehler (Typ II) von 20 % und einem α-Fehler (Typ I) von 5 % wurde berechnet, dass 15 Patienten in jeder Gruppe für diese Studie ausreichen würden. Die Forscher verwendeten den gepaarten und ungepaarten t-Test, wenn die Proben homogen waren, oder den Mann-Whitney-Test oder den Wilcoxon-Test, wenn die Proben heterogen waren. Kategoriale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Statistische Analysen wurden mit Minitab 14 durchgeführt und die Ablehnung der Nullhypothese wurde auf 0,05 (α=5 %) festgelegt.