Immunonutrizione nell'artroplastica totale dell'anca (Immunehip)

Una vasta gamma di prove ha dimostrato che le cure perioperatorie tradizionali hanno una base scientifica debole e devono essere cambiate. I protocolli multimodali o accelerati di assistenza perioperatoria per la chirurgia addominale sono stati associati a minore morbilità, costi inferiori e recupero postoperatorio più rapido rispetto alle cure tradizionali . Allo stesso modo la prescrizione di nutrizione immunitaria perioperatoria per 5-7 giorni prima di un intervento di chirurgia addominale maggiore può ridurre il rischio di infezioni e ridurre la durata della degenza postoperatoria (LOS). È interessante notare che mancano studi sui protocolli multimodali di miglioramento del recupero e sulla nutrizione immunitaria nell'artroplastica totale d'anca elettiva (THA). In Brasile, il protocollo ACERTO (acronimo in portoghese per accelerazione del recupero postoperatorio) è un protocollo multimodale di assistenza perioperatoria che include: riduzione del digiuno preoperatorio con bevande ricche di carboidrati (CHO) fino a 2 ore prima dell'intervento chirurgico, restrizione dei liquidi per via endovenosa e rialimentazione e mobilizzazione postoperatorie precoci. Recentemente, come protocollo dinamico, il protocollo Acerto ha incluso la raccomandazione della nutrizione immunitaria perioperatoria. Tutti gli elementi del protocollo si basano su prove e sono raccomandati da varie linee guida internazionali e dal consenso. Pertanto, lo scopo di questo studio pilota era di indagare se l'uso del protocollo multimodale Acerto più l'immunonutrizione preoperatoria avrebbe ridotto la durata della degenza e l'infiammazione della fase acuta nei pazienti sottoposti a THA.

METODI Questo era uno studio pilota prospettico randomizzato. Tutte le procedure sono state eseguite presso l'Ospedale São Mateus (Cuiabá, Brasile) da maggio 2012 a febbraio 2013. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca dell'Ospedale Universitario Júlio Müller (Università Federale del Mato Grosso) e tutti i pazienti hanno firmato un termine di consenso informato.

Criteri di inclusione e di esclusione. I ricercatori hanno incluso pazienti adulti di entrambi i sessi affetti da osteoartrosi dell'anca e candidati a THA elettiva. I pazienti sono stati esclusi se avevano una glicemia a digiuno superiore a 200 mg/dl; immunodeficienza acquisita (AIDS); insufficienza renale (creatinina superiore a 2 mg/dl); cirrosi; malattia di Alzheimer moderata o grave (punteggio di valutazione della demenza clinica compreso tra 2 e 3); un punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) superiore a 2; precedente chirurgia spinale (artrodesi) o PTA (revisione o sostituzione della protesi); e grave malnutrizione (storia di perdita del 10% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi). Gli investigatori hanno anche escluso i pazienti a cui non sono stati prelevati i campioni di sangue all'orario previsto e coloro che hanno infranto il protocollo perioperatorio, ad es. la mancata assunzione del supplemento immunitario nel gruppo Acerto.

Progettazione dello studio. I pazienti sono stati inclusi consecutivamente e randomizzati in due gruppi: gruppo di controllo e gruppo ACERTO con l'ausilio del software elettronico di numeri casuali disponibile su www.graphpad.com. Tutti i pazienti sono stati valutati da un team multidisciplinare, che ha effettuato una valutazione nutrizionale, un'educazione preoperatoria e raccolto i relativi dati antropometrici, biochimici e clinici.

Anestesia e tecnica operatoria. La profilassi antibiotica è stata effettuata con 2 g di kefazolina per via endovenosa al momento dell'induzione dell'anestesia. Sono state prese misure contro la nausea e il vomito postoperatori (PONV) secondo il protocollo applicato dal team di anestesia e saranno discusse in questo documento. La sedazione preoperatoria è stata effettuata con midazolam per via endovenosa (da 0,03 a 0,1 mg/kg) e propofol (da 30 a 60 mcg/kg/min). Nessun anestetico generale è stato applicato in entrambi i gruppi. Tutti i soggetti hanno ricevuto un blocco epidurale del neuroasse nello spazio L3-L4 con ropivacaina dal 7,5% al ​​10% (150-200 mg) e morfina clorato 2 mg (da 30 a 50 microgrammi/kg). L'accesso chirurgico dell'anca è stato eseguito con approccio antero-laterale. I ricercatori hanno utilizzato in tutti i casi l'artroplastica totale di tipo ibrido (cementazione della componente femorale e fissazione della componente acetabolare mediante adattamento a pressione dell'impianto all'osso e l'aggiunta di viti alla coppa acetabolare quando necessario).

Bevanda di carboidrati I pazienti appartenenti al gruppo Acerto hanno ricevuto una bevanda (200 mL) contenente acqua più il 12% di maltodestrina 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

Terapia di integrazione immunitaria. I pazienti del gruppo ACERTO hanno ricevuto un integratore immunitario contenente arginina, acidi grassi w-3, nucleotidi e vitamine (Impact; Nestlé; San Paolo, Brasile. Formula: proteine: 23% (77% caseinato di calcio, 23% arginina); carboidrati: 52% (100% maltodestrine); lipidi: 25% (68% olio di pesce; 20% trigliceridi a catena media e 12% olio di mais), vitamine ed elettroliti) per cinque giorni prima dell'intervento, con un dosaggio giornaliero di tre unità (600 ml al giorno in totale).

Campioni di sangue. I campioni di sangue sono stati raccolti prima dell'intervento e al 2 ° giorno PO e analizzati per il dosaggio della CRP.

Criteri per la dimissione ospedaliera.

La dimissione è stata firmata da un chirurgo ortopedico se tutti questi cinque parametri sono stati soddisfatti:

1. il paziente è fiducioso e disposto a tornare a casa,
2. nessun dolore o dolore controllato da analgesici orali,
3. camminare da soli o con il minimo aiuto,
4. assenza di febbre o segni di infezione postoperatoria e
5. accettare la normale dieta orale

Variabili di esito La principale variabile di esito era la durata della degenza postoperatoria. Come variabili di esito secondarie è stata confrontata l'evoluzione della proteina C-reattiva sierica (PCR) nel tempo.

Analisi statistica. Il calcolo del campione si è basato sul presupposto che l'intervento con il protocollo del Progetto Acerto avrebbe ridotto del 50% la degenza ospedaliera. Per un errore β (tipo II) del 20% e un errore α (tipo I) del 5%, è stato calcolato che 15 pazienti in ciascun gruppo sarebbero stati sufficienti per questo studio. I ricercatori hanno utilizzato il t-test accoppiato e non accoppiato quando i campioni erano omogenei o il test di Mann-Whitney o il test di Wilcoxon se i campioni erano eterogenei. Le variabili categoriche sono state confrontate con il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il Minitab 14 e il rifiuto dell'ipotesi nulla è stato fissato a 0,05 (α=5%).