Imunonutrição na Artroplastia Total do Quadril (Immunehip)

Um grande número de evidências tem mostrado que os cuidados perioperatórios tradicionais têm uma base científica fraca e precisam ser mudados. Protocolos multimodais ou acelerados de cuidados perioperatórios para cirurgia abdominal têm sido associados a menor morbidade, menores custos e recuperação pós-operatória mais rápida quando comparados aos cuidados tradicionais . Da mesma forma, a prescrição de nutrição imunológica perioperatória por 5 a 7 dias antes de cirurgia abdominal de grande porte pode diminuir o risco de infecções e reduzir o tempo de permanência pós-operatória (LOS). Curiosamente, há falta de estudos sobre protocolos multimodais de recuperação avançada e nutrição imunológica em artroplastia total de quadril (ATQ) eletiva. No Brasil, o protocolo ACERTO é um protocolo multimodal de cuidados perioperatórios que inclui: redução do jejum pré-operatório com bebidas ricas em carboidratos (CHO) até 2h antes da cirurgia, restrição de fluidos intravenosos e realimentação pós-operatória precoce e mobilização. Recentemente, como protocolo dinâmico, o protocolo Acerto incluiu a recomendação de nutrição imunológica perioperatória. Todos os elementos do protocolo são baseados em evidências e são recomendados por várias diretrizes e consensos internacionais. Assim, o objetivo deste estudo piloto foi investigar se o uso do protocolo multimodal Acerto associado à nutrição imunológica pré-operatória diminuiria o tempo de internação e a inflamação de fase aguda em pacientes submetidos à ATQ.

MÉTODOS Trata-se de um estudo piloto prospectivo randomizado. Todos os procedimentos foram realizados no Hospital São Mateus (Cuiabá, Brasil) de maio de 2012 a fevereiro de 2013. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller (Universidade Federal de Mato Grosso) e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Critérios de inclusão e exclusão. Os investigadores incluíram pacientes adultos de ambos os sexos com osteoartrose do quadril e candidatos a ATQ eletiva. Foram excluídos pacientes com glicemia de jejum maior que 200mg/dl; imunodeficiência adquirida (AIDS); insuficiência renal (creatinina acima de 2 mg/dl); cirrose; doença de Alzheimer moderada ou grave (escore de classificação de demência clínica entre 2 e 3); uma pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA) superior a 2; cirurgia de coluna prévia (artrodese) ou ATQ (revisão ou troca de prótese); e desnutrição grave (história de perda de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses). Os investigadores também excluíram pacientes que não tiveram suas amostras de sangue coletadas no horário agendado e aqueles que quebraram o protocolo perioperatório, por exemplo, a não ingestão do suplemento imunológico no grupo Acerto.

Concepção do estudo. Os pacientes foram incluídos consecutivamente e randomizados em dois grupos: Grupo Controle e grupo ACERTO com auxílio de software eletrônico de números aleatórios disponível em www.graphpad.com. Todos os pacientes foram avaliados por uma equipe multidisciplinar, que realizou avaliação nutricional, educação pré-operatória e coleta de dados antropométricos, bioquímicos e clínicos relevantes.

Anestesia e técnica operatória. A antibioticoprofilaxia foi feita com 2g de cefazolina endovenosa no momento da indução anestésica. As medidas contra náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) foram tomadas de acordo com o protocolo aplicado pela equipe de anestesia e serão discutidas neste artigo. A sedação pré-operatória foi feita com midazolam endovenoso (0,03 a 0,1mg/kg) e propofol (30 a 60 mcg/kg/min). Nenhum anestésico geral foi aplicado em ambos os grupos. Todos os indivíduos receberam bloqueio peridural do neuroeixo no espaço L3-L4 com ropivacaína 7,5% a 10% (150-200mg) e clorato de morfina 2mg (30 a 50 microgramas/kg). O acesso cirúrgico do quadril foi feito por via ântero-lateral. Os investigadores utilizaram em todos os casos a artroplastia total do tipo híbrida (cimentação do componente femoral e fixação do componente acetabular por meio de ajuste de pressão do implante ao osso e adição de parafusos à cúpula acetabular quando necessário).

Bebida com carboidrato Os pacientes do grupo Acerto receberam uma bebida (200 mL) contendo água mais maltodextrina 12% 2h antes da indução anestésica.

Terapia de suplementação imunológica. Os pacientes do grupo ACERTO receberam um suplemento imunológico contendo arginina, ácidos graxos w-3, nucleotídeos e vitaminas (Impact; Nestlé; São Paulo, Brasil. Fórmula: proteínas: 23% (77% caseinato de cálcio, 23% arginina); carboidratos: 52% (100% maltodextrina); lipídios: 25% (68% óleo de peixe; 20% triglicerídeos de cadeia média e 12% óleo de milho), vitaminas e eletrólitos) por cinco dias antes da cirurgia, com dosagem diária de unidades Thress (600ml por dia no total).

Amostras de sangue. Amostras de sangue foram coletadas no pré-operatório e no 2º dia PO e analisadas para dosagem de PCR.

Critérios para alta hospitalar.

A alta foi assinada por um cirurgião ortopédico se todos estes cinco parâmetros fossem cumpridos:

1. paciente está confiante e disposto a ir para casa,
2. ausência de dor ou dor controlada por analgésicos orais,
3. andando sozinho ou com ajuda mínima,
4. ausência de febre ou sinais de infecção pós-operatória e
5. aceitando dieta oral normal

Variáveis ​​de desfecho A principal variável de desfecho foi o tempo de internação pós-operatória. Como variáveis ​​de desfecho secundário foi comparada a evolução da proteína C-reativa (PCR) sérica ao longo do tempo.

Análise estatística. O cálculo da amostra partiu da premissa de que a intervenção com o protocolo do Projeto Acerto reduziria em 50% o tempo de internação. Para um erro β (tipo II) de 20% e um erro α (tipo I) de 5%, calculou-se que 15 pacientes em cada grupo seriam suficientes para este estudo. Os investigadores usaram o teste t pareado e não pareado quando as amostras eram homogêneas ou o teste de Mann-Whitney ou o teste de Wilcoxon se as amostras fossem heterogêneas. As variáveis ​​categóricas foram comparadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As análises estatísticas foram feitas no Minitab 14 e a rejeição da hipótese nula foi fixada em 0,05 (α=5%).