Imunonutrice u totální endoprotézy kyčle (Immunehip)

Velké množství důkazů ukázalo, že tradiční perioperační péče má slabý vědecký základ a je třeba ji změnit. Multimodální nebo rychlé protokoly perioperační péče pro břišní chirurgii byly spojeny s nižší morbiditou, nižšími náklady a rychlejší pooperační rekonvalescencí ve srovnání s tradiční péčí. Obdobně předepisování perioperační imunitní výživy po dobu 5-7 dnů před velkou břišní operací může snížit riziko infekcí a zkrátit pooperační délku pobytu (LOS). Je zajímavé, že chybí studie o multimodálních protokolech zvýšeného zotavení a imunitní výživě u elektivní totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA). V Brazílii je protokol ACERTO (v portugalštině zkratka pro urychlení pooperační rekonvalescence) multimodální protokol perioperační péče, který zahrnuje: zkrácení předoperačního hladovění nápoji bohatými na sacharidy (CHO) až 2 hodiny před operací, omezení intravenózních tekutin a časné pooperační dokrmování a mobilizace. Nedávno jako dynamický protokol protokol Acerto zahrnoval doporučení perioperační imunitní výživy. Všechny prvky protokolu jsou založeny na důkazech a jsou doporučeny různými mezinárodními směrnicemi a konsensem. Cílem této pilotní studie tedy bylo zjistit, zda použití multimodálního protokolu Acerto plus předoperační imunitní výživa zkrátí délku pobytu a akutní fázi zánětu u pacientů podrobených THA.

METODY Jednalo se o prospektivní randomizovanou pilotní studii. Všechny procedury byly prováděny v nemocnici São Mateus (Cuiabá, Brazílie) od května 2012 do února 2013. Studii schválila Etická komise pro výzkum Fakultní nemocnice Júlia Müllera (Federální univerzita Mato Grosso) a všichni pacienti podepsali termín informovaného souhlasu.

Kritéria zařazení a vyloučení. Výzkumníci zahrnovali dospělé pacienty obou pohlaví s osteoartrózou kyčelního kloubu a kandidáty na elektivní THA. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli glykémii nalačno vyšší než 200 mg/dl; získaná imunodeficience (AIDS); selhání ledvin (kreatinin nad 2 mg/dl); cirhóza; středně závažná nebo závažná Alzheimerova choroba (hodnotící skóre klinické demence mezi 2 a 3); skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA) vyšší než 2; předchozí operace páteře (artrodéza) nebo THA (kontrola nebo výměna protetiky); a závažná podvýživa (anamnéza ztráty 10 % tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců). Vyšetřovatelé také vyloučili pacienty, kterým nebyly odebrány vzorky krve v plánovaném čase, a ty, kteří porušili perioperační protokol, např. nepřijímání imunitního doplňku ve skupině Acerto.

Návrh studie. Pacienti byli postupně zahrnuti a randomizováni do dvou skupin: Group Control a ACERTO group s pomocí elektronického softwaru náhodných čísel dostupného na www.graphpad.com. Všichni pacienti byli hodnoceni multidisciplinárním týmem, který provedl nutriční posouzení, předoperační edukaci a shromáždil relevantní antropometrická, biochemická a klinická data.

Anestezie a operační technika. Antibiotická profylaxe byla provedena 2g intravenózního kefazolinu v době indukce anestetika. Byla přijata opatření proti pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) podle protokolu aplikovaného anesteziologickým týmem a budou diskutována v tomto článku. Předoperační sedace byla provedena intravenózním midazolamem (0,03 až 0,1 mg/kg) a propofolem (30 až 60 mcg/kg/min). V obou skupinách nebylo aplikováno žádné celkové anestetikum. Všichni jedinci dostali epidurální blokádu neuroosy v prostoru L3-L4 ropivakainem 7,5 % až 10 % (150-200 mg) a morfin chlorečnanem 2 mg (30 až 50 mikrogramů/kg). Chirurgický přístup kyčle byl proveden anteriolaterálním přístupem. Řešitelé ve všech případech použili totální endoprotézu hybridního typu (cementace femorální komponenty a fixace acetabulární komponenty pomocí tlakové montáže implantátu na kost a v případě potřeby doplnění šroubů do acetabulární jamky).

Sacharidový nápoj Pacienti patřící do skupiny Acerto dostali nápoj (200 ml) obsahující vodu plus 12% maltodextrin 2 hodiny před indukcí anestezie.

Imunitní suplementační terapie. Pacienti ve skupině ACERTO dostávali imunitní doplněk obsahující arginin, w-3 mastné kyseliny, nukleotidy a vitamíny (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brazílie. Vzorec: proteiny: 23 % (77 % kaseinát vápenatý, 23 % arginin); sacharidy: 52 % (100 % maltodextrin); lipidy: 25 % (68 % rybí olej; 20 % triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a 12 % kukuřičný olej), vitamíny a elektrolyty) po dobu pěti dnů před operací, s denní dávkou tahových jednotek (celkem 600 ml denně).

Vzorky krve. Vzorky krve byly odebrány před operací a 2. PO den a testovány na CRP test.

Kritéria pro propuštění z nemocnice.

Propuštění bylo podepsáno ortopedem, pokud bylo splněno všech těchto pět parametrů:

1. pacient je sebevědomý a ochotný jít domů,
2. žádná bolest nebo bolest kontrolovaná perorálními analgetiky,
3. chodit sám nebo s minimální pomocí,
4. žádná horečka nebo známky pooperační infekce a
5. přijímání normální orální stravy

Výstupní proměnné Hlavní výstupní proměnnou byla pooperační délka pobytu. Jako sekundární výstupní proměnné byl porovnán vývoj sérového C-reaktivního proteinu (CRP) v průběhu času.

Statistická analýza. Výpočet vzorku vycházel z předpokladu, že intervence s protokolem Acerto Project by zkrátila dobu hospitalizace o 50 %. Pro chybu β (typ II) 20 % a chybu α (typ I) 5 % bylo vypočteno, že pro tuto studii by postačovalo 15 pacientů v každé skupině. Výzkumníci použili párový a nepárový t-test, pokud byly vzorky homogenní, nebo Mann-Whitneyho test nebo Wilcoxonův test, pokud byly vzorky heterogenní. Kategorické proměnné byly porovnávány chí kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem. Statistické analýzy byly provedeny pomocí Minitab 14 a zamítnutí nulové hypotézy bylo stanoveno na 0,05 (a=5 %).