Иммунопитание при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (Immunehip)

Большое количество доказательств показало, что традиционная периоперационная помощь имеет слабую научную основу и нуждается в изменении. Мультимодальные или ускоренные протоколы периоперационной помощи при абдоминальной хирургии были связаны с более низкой заболеваемостью, меньшими затратами и более быстрым послеоперационным восстановлением по сравнению с традиционным лечением. Точно так же назначение периоперационного иммунного питания за 5-7 дней до обширной абдоминальной операции может снизить риск инфекций и сократить послеоперационную продолжительность пребывания в стационаре (LOS). Интересно, что отсутствуют исследования мультимодальных протоколов ускоренного восстановления и иммунного питания при плановом тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (THA). В Бразилии протокол ACERTO (аббревиатура на португальском языке для ускорения послеоперационного восстановления) представляет собой мультимодальный протокол периоперационного ухода, который включает: сокращение предоперационного голодания с использованием напитков, богатых углеводами (CHO), за 2 часа до операции, ограничение внутривенных жидкостей и раннее послеоперационное повторное кормление и мобилизация. Недавно в качестве динамического протокола протокол Acerto включал рекомендацию по периоперационному иммунному питанию. Все элементы протокола основаны на доказательствах и рекомендованы различными международными руководствами и консенсусом. Таким образом, цель этого пилотного исследования заключалась в том, чтобы выяснить, уменьшит ли использование мультимодального протокола Acerto в сочетании с предоперационным иммунным питанием продолжительность пребывания в стационаре и острую фазу воспаления у пациентов, перенесших ТЭЛА.

МЕТОДЫ Это было проспективное рандомизированное пилотное исследование. Все процедуры проводились в больнице Сан-Матеус (Куйаба, Бразилия) с мая 2012 г. по февраль 2013 г. Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Университетской больницы им. Жулио Мюллера (Федеральный университет Мату-Гросу), и все пациенты подписали информированное согласие.

Критерии включения и исключения. В исследование были включены взрослые пациенты обоего пола с остеоартрозом тазобедренного сустава и кандидаты на плановую ТЭЛА. Пациенты были исключены, если у них гликемия натощак превышала 200 мг/дл; приобретенный иммунодефицит (СПИД); почечная недостаточность (креатинин выше 2 мг/дл); цирроз печени; умеренная или серьезная болезнь Альцгеймера (оценка клинической деменции между 2 и 3); оценка Американского общества анестезиологов (ASA) выше 2; предшествующая операция на позвоночнике (артродез) или эндопротезирование (пересмотр или замена протеза); и тяжелая недостаточность питания (в анамнезе потеря 10% массы тела за последние 6 месяцев). Исследователи также исключили пациентов, у которых образцы крови не были взяты в запланированное время, и тех, кто нарушил периоперационный протокол, т.е. отказ от приема иммунной добавки в группе Acerto.

Дизайн исследования. Пациентов последовательно включали и рандомизировали в две группы: группу контроля и группу ACERTO с помощью электронной программы случайных чисел, доступной на сайте www.graphpad.com. Все пациенты были обследованы междисциплинарной командой, которая провела оценку питания, предоперационное обучение и собрала соответствующие антропометрические, биохимические и клинические данные.

Анестезия и оперативная техника. Антибиотикопрофилактику проводили с помощью 2 г кефазолина внутривенно во время индукции анестезии. Были приняты меры против послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в соответствии с протоколом, применяемым командой анестезиологов, и они будут обсуждаться в этой статье. Предоперационная седация проводилась внутривенно мидазоламом (от 0,03 до 0,1 мг/кг) и пропофолом (от 30 до 60 мкг/кг/мин). В обеих группах общий наркоз не применялся. Всем субъектам проводилась эпидуральная блокада нервной оси в пространстве L3-L4 ропивакаином 7,5–10% (150–200 мг) и 2 мг хлората морфина (30–50 мкг/кг). Хирургический доступ к бедру выполняли переднебоковым доступом. Исследователи использовали во всех случаях тотальное эндопротезирование гибридного типа (цементация бедренного компонента и фиксация вертлужного компонента за счет прижатия имплантата к кости и при необходимости добавления винтов к вертлужной чашке).

Углеводный напиток Пациенты, входящие в группу Acerto, получали напиток (200 мл), содержащий воду с 12% мальтодекстрином, за 2 часа до индукции анестезии.

Иммунная поддерживающая терапия. Пациенты в группе ACERTO получали иммунную добавку, содержащую аргинин, w-3 жирные кислоты, нуклеотиды и витамины (Impact; Nestlé; Сан-Паулу, Бразилия. Формула: белки: 23% (77% казеинат кальция, 23% аргинин); углеводы: 52% (100% мальтодекстрин); липиды: 25% (68% рыбий жир; 20% среднецепочечные триглицериды и 12% кукурузное масло), витамины и электролиты) в течение пяти дней до операции с суточной дозой стресс-единиц (всего 600 мл в день).

Образцы крови. Образцы крови собирали перед операцией и на 2-й день приема внутрь и анализировали на СРБ.

Критерии выписки из стационара.

Выписка подписывается врачом-ортопедом при соблюдении всех этих пяти параметров:

1. пациент уверен в себе и готов вернуться домой,
2. отсутствие боли или боли, контролируемой пероральными анальгетиками,
3. ходьба в одиночку или с минимальной помощью,
4. отсутствие лихорадки или признаков послеоперационной инфекции, и
5. прием обычной пероральной диеты

Переменные исхода Основной переменной исхода была продолжительность пребывания в послеоперационном периоде. В качестве вторичных переменных результатов сравнивалась эволюция сывороточного С-реактивного белка (СРБ) с течением времени.

Статистический анализ. Расчет выборки был основан на предположении, что вмешательство с протоколом проекта Acerto сократит продолжительность пребывания в больнице на 50%. Было подсчитано, что для ошибки β (тип II) 20% и ошибки α (тип I) 5% для этого исследования будет достаточно 15 пациентов в каждой группе. Исследователи использовали парный и непарный t-критерий, если образцы были однородными, или критерий Манна-Уитни или критерий Уилкоксона, если образцы были гетерогенными. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Статистический анализ был проведен с использованием Minitab 14, и отклонение нулевой гипотезы было зафиксировано на уровне 0,05 (α = 5%).