Immunnutrition vid total höftprotesplastik (Immunehip)

En stor mängd evidens har visat att traditionell perioperativ vård har en svag vetenskaplig grund och behöver förändras. Multimodala eller snabbspårade protokoll för perioperativ vård för bukkirurgi har associerats med lägre sjuklighet, lägre kostnader och snabbare postoperativ återhämtning jämfört med traditionell vård. På samma sätt kan ordination av perioperativ immunnutrition i 5-7 dagar före större bukkirurgi minska risken för infektioner och minska postoperativ vistelsetid (LOS). Intressant nog finns det brist på studier om multimodala protokoll för förbättrad återhämtning och om immunnutrition vid elektiv total höftprotesplastik (THA). I Brasilien är ACERTO-protokollet (en förkortning på portugisiska för acceleration of postoperativ recovery) ett multimodalt protokoll för perioperativ vård som inkluderar: förkortning av preoperativ fasta med kolhydratrika (CHO)-rika drycker upp till 2 timmar före operation, begränsning av intravenös vätska och tidig postoperativ återmatning och mobilisering. Som ett dynamiskt protokoll inkluderade Acerto-protokollet nyligen rekommendationen om perioperativ immunnutrition. Alla delar av protokollet är baserade på bevis och rekommenderas av olika internationella riktlinjer och konsensus. Därför var syftet med denna pilotstudie att undersöka om användningen av Acerto multimodala protokoll plus preoperativ immunnutrition skulle minska vistelsetiden och akutfasinflammation hos patienter som behandlades med THA.

METODER Detta var en prospektiv randomiserad pilotstudie. Alla ingrepp utfördes på São Mateus sjukhus (Cuiabá, Brasilien) från maj 2012 till februari 2013. Studien godkändes av forskningsetiska kommittén vid Júlio Müllers universitetssjukhus (Federal University of Mato Grosso) och alla patienter undertecknade en term för informerat samtycke.

Inklusions- och uteslutningskriterier. Utredarna inkluderade vuxna patienter av båda könen med artros i höften och kandidater till elektiv THA. Patienter exkluderades om de hade fasteglykemi över 200 mg/dl; förvärvad immunbrist (AIDS); njursvikt (kreatinin över 2 mg/dl); cirros; måttlig eller allvarlig Alzheimers sjukdom (poäng för klinisk demens mellan 2 och 3); ett American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng högre än 2; tidigare ryggradsoperation (arthrodes) eller THA (granskning eller byte av protesen); och allvarlig undernäring (historia av förlust av 10 % av kroppsvikten under de senaste 6 månaderna). Utredarna uteslöt även patienter som inte fått sina blodprover tagna på utsatt tid och de som bröt mot det perioperativa protokollet, t.ex. uteblivet intag av immuntillskottet i Acerto-gruppen.

Utformningen av studien. Patienterna inkluderades i följd och randomiserades i två grupper: gruppkontroll och ACERTO-grupp med hjälp av elektronisk programvara med slumpmässiga nummer som finns tillgänglig på www.graphpad.com. Alla patienter bedömdes av ett multidisciplinärt team, som genomförde en näringsutvärdering, preoperativ utbildning och samlade in relevanta antropometriska, biokemiska och kliniska data.

Anestesi och operationsteknik. Antibiotikaprofylax gjordes med 2 g intravenöst kefazolin vid tidpunkten för anestesiinduktion. Åtgärder vidtogs mot postoperativt illamående och kräkningar (PONV) enligt protokollet som tillämpas av anestesiteamet och kommer att diskuteras i detta dokument. Preoperativ sedering gjordes med intravenös midazolam (0,03 till 0,1 mg/kg) och propofol (30 till 60 mcg/kg/min). Ingen allmänbedövning användes i båda grupperna. Alla försökspersoner fick epidural neuroaxelblockering vid L3-L4-utrymmet med ropivakain 7,5 % till 10 % (150-200 mg) och morfinklorat 2 mg (30 till 50 mikrogram/kg). Den kirurgiska åtkomsten av höften gjordes genom anterior-lateral approach. Utredarna använde i samtliga fall totalprotesplastik av hybridtyp (cementering av lårbenskomponenten och fixering av acetabularkomponenten med hjälp av tryckpassning av implantatet till benet och tillägg av skruvar till acetabularskålen vid behov).

Kolhydratdryck Patienter som tillhörde Acerto-gruppen fick en drink (200 ml) innehållande vatten plus 12 % maltodextrin 2 timmar före induktion av anestesi.

Immuntillskottsterapi. Patienterna i ACERTO-gruppen fick ett immuntillskott innehållande arginin, w-3-fettsyror, nukleotider och vitaminer (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brasilien. Formel: proteiner: 23% (77% kalciumkaseinat, 23% arginin); kolhydrater: 52% (100% maltodextrin); lipider: 25 % (68 % fiskolja; 20 % triglycerider med medellång kedja och 12 % majsolja), vitaminer och elektrolyter) i fem dagar före operation, med en daglig dos av tröskelenheter (totalt 600 ml per dag).

Blodprover. Blodprover togs preoperativt och vid den andra PO-dagen och analyserades för CRP-analys.

Kriterier för utskrivning från sjukhus.

Utskrivningen undertecknades av en ortopedisk kirurg om alla dessa fem parametrar var uppfyllda:

1. patienten är självsäker och villig att gå hem,
2. ingen smärta eller smärta som kontrolleras av orala smärtstillande medel,
3. gå ensam eller med minimal hjälp,
4. ingen feber eller tecken på postoperativ infektion, och
5. acceptera normal oral kost

Utfallsvariabler Den huvudsakliga utfallsvariabeln var den postoperativa vårdtiden. Som sekundära utfallsvariabler jämfördes utvecklingen av serum C-reaktivt protein (CRP) övertid.

Statistisk analys. Beräkningen av urvalet baserades på antagandet att interventionen med Acerto Project-protokollet skulle minska sjukhusvistelsen med 50 %. För ett β-fel (typ II) på 20 % och ett α-fel (typ I) på 5 %, beräknades att 15 patienter i varje grupp skulle vara tillräckligt för denna studie. Utredarna använde parade och oparade t-test när proverna var homogena eller Mann-Whitney-testet eller Wilcoxon-testet om proverna var heterogena. Kategoriska variabler jämfördes med chikvadrattestet eller Fishers exakta test. Statistiska analyser gjordes med Minitab 14 och nollhypotesens förkastande fastställdes till 0,05 (α=5%).