Immuntáplálkozás a teljes csípőízületi arthroplastikában (Immunehip)

Számos bizonyíték támasztja alá, hogy a hagyományos perioperatív ellátásnak gyenge tudományos alapja van, és ezen változtatni kell. A hasi műtétek perioperatív ellátásának multimodális vagy gyorsított protokollja alacsonyabb morbiditással, alacsonyabb költségekkel és gyorsabb posztoperatív felépüléssel jár együtt a hagyományos ellátáshoz képest. Hasonlóképpen, a nagy hasi műtét előtt 5-7 napig tartó perioperatív immuntáplálkozás felírása csökkentheti a fertőzések kockázatát és csökkentheti a posztoperatív tartózkodási időt (LOS). Érdekes módon hiányoznak a tanulmányok a fokozott gyógyulás multimodális protokolljairól és az immuntáplálkozásról az elektív teljes csípőízületi műtét (THA) során. Brazíliában az ACERTO (portugálul a posztoperatív gyógyulás felgyorsításának rövidítése) protokoll a perioperatív ellátás multimodális protokollja, amely magában foglalja a műtét előtti éhezés lerövidítését szénhidrátban (CHO) gazdag italokkal a műtét előtt 2 órával, az intravénás folyadékbevitel korlátozását, ill. korai posztoperatív újratáplálás és mobilizálás. Nemrég dinamikus protokollként az Acerto protokoll tartalmazta a perioperatív immuntáplálkozás ajánlását. A jegyzőkönyv minden eleme bizonyítékokon alapul, és különféle nemzetközi irányelvek és konszenzusok ajánlják. Ezért ennek a kísérleti tanulmánynak az volt a célja, hogy megvizsgálja, hogy az Acerto multimodális protokoll és a preoperatív immuntáplálkozás alkalmazása csökkenti-e a tartózkodás időtartamát és az akut fázisú gyulladást a THA-val kezelt betegeknél.

MÓDSZEREK Ez egy prospektív randomizált kísérleti vizsgálat volt. Minden beavatkozást a São Mateus Kórházban (Cuiabá, Brazília) végeztek 2012 májusa és 2013 februárja között. A vizsgálatot a Júlio Müller Egyetemi Kórház Kutatásetikai Bizottsága (Mato Grosso Szövetségi Egyetem) hagyta jóvá, és minden beteg aláírta a beleegyező nyilatkozatot.

Bevételi és kizárási kritériumok. A kutatók között mindkét nemhez tartozó, csípőízületi osteoarthrosisban szenvedő felnőtt betegek és elektív THA-ra jelöltek is részt vettek. Kizártuk azokat a betegeket, akiknek éhomi glikémiája 200 mg/dl-nél nagyobb volt; szerzett immunhiány (AIDS); veseelégtelenség (kreatinin 2 mg/dl felett); cirrózis; közepesen súlyos vagy súlyos Alzheimer-kór (a klinikai demencia értékelési pontszáma 2 és 3 között van); az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) pontszáma magasabb, mint 2; korábbi gerincműtét (arthrodesis) vagy THA (protézis felülvizsgálata vagy cseréje); és súlyos alultápláltság (a testtömeg 10%-os csökkenése az elmúlt 6 hónapban). A vizsgálók kizárták azokat a betegeket is, akiktől nem vettek vérmintát a tervezett időpontban, illetve azokat, akik megszegték a perioperatív protokollt, pl. az immun-kiegészítő nem bevitele az Acerto csoportban.

A tanulmány kialakítása. A betegeket egymást követően két csoportba sorolták be: Group Control és ACERTO csoportba a www.graphpad.com oldalon elérhető véletlenszámú elektronikus szoftver segítségével. Minden beteget egy multidiszciplináris csoport értékelt, akik táplálkozási felmérést, preoperatív oktatást végeztek, és összegyűjtötték a vonatkozó antropometriai, biokémiai és klinikai adatokat.

Érzéstelenítés és műtéti technika. Az antibiotikum profilaxist 2g intravénás kefazolinnal végeztük az érzéstelenítés beadásakor. A posztoperatív hányinger és hányás (PONV) elleni intézkedéseket az anesztéziás csoport által alkalmazott protokoll szerint végeztük, és ebben a cikkben tárgyaljuk. A preoperatív szedációt intravénás midazolammal (0,03-0,1 mg/kg) és propofollal (30-60 mcg/kg/perc) végeztük. Általános érzéstelenítőt nem alkalmaztunk mindkét csoportban. Minden alany epidurális neuro-tengely blokkolást kapott az L3-L4 térben 7,5-10% ropivakainnal (150-200 mg) és 2 mg morfin-kloráttal (30-50 mikrogramm/kg). A csípő műtéti elérése anterior-lateral megközelítéssel történt. A vizsgálók minden esetben hibrid típusú totális arthroplasztikát alkalmaztak (a femorális komponens cementálása és az acetabuláris komponens rögzítése az implantátum csonthoz való nyomással történő illesztésével, és szükség esetén csavarok hozzáadásával az acetabuláris csészéhez).

Szénhidrát ital Az Acerto csoportba tartozó betegek 2 órával az érzéstelenítés előtt vizet és 12% maltodextrint tartalmazó italt (200 ml) kaptak.

Immunpótló terápia. Az ACERTO csoportba tartozó betegek arginint, w-3 zsírsavakat, nukleotidokat és vitaminokat tartalmazó immunkiegészítőt kaptak (Impact; Nestlé; Sao Paulo, Brazília. Képlet: fehérjék: 23% (77% kalcium-kazeinát, 23% arginin); szénhidrátok: 52% (100% maltodextrin); lipidek: 25% (68% halolaj; 20% közepes szénláncú trigliceridek és 12% kukoricaolaj), vitaminok és elektrolitok) a műtét előtt 5 napig, napi thress egység adaggal (összesen 600 ml naponta).

Vérminták. Vérmintákat vettünk a műtét előtt és a 2. PO-napon, és megvizsgáljuk a CRP-vizsgálatot.

A kórházi elbocsátás kritériumai.

Az elbocsátást ortopéd sebész írta alá, ha az alábbi öt paraméter mindegyike teljesült:

1. a beteg magabiztos és hajlandó hazamenni,
2. nincs fájdalom vagy orális fájdalomcsillapítókkal szabályozott fájdalom,
3. egyedül vagy minimális segítséggel sétálni,
4. nincs láz vagy posztoperatív fertőzés jelei, és
5. a normál orális étrend elfogadása

Eredményváltozók A fő kimeneti változó a posztoperatív tartózkodási idő volt. Másodlagos kimeneti változóként a szérum C-reaktív protein (CRP) időbeli alakulását hasonlítottuk össze.

Statisztikai analízis. A minta számítása abból indult ki, hogy az Acerto Project protokollal történő beavatkozás 50%-kal csökkenti a kórházi tartózkodási időt. A 20%-os β-hiba (II. típus) és az 5%-os α-hiba (I. típus) esetén a számítások szerint minden csoportban 15 beteg elegendő lenne ehhez a vizsgálathoz. A kutatók páros és párosítatlan t-tesztet alkalmaztak, ha a minták homogének voltak, vagy Mann-Whitney tesztet vagy Wilcoxon tesztet, ha a minták heterogének voltak. A kategorikus változókat a chi square teszttel vagy Fisher egzakt teszttel hasonlítottuk össze. A statisztikai elemzéseket a Minitab 14 segítségével végeztük, és a nullhipotézis elutasítását 0,05-ben (α=5%) rögzítettük.