Livmorallotransplantasjoner ved bruk av livmortransplantater fra hjernedøde kvinnelige donorer (ATU)

Det er anslått at 1 av 500 kvinner i reproduktiv alder har medfødt eller ervervet uterin faktor infertilitet (UFI).

Løsningen for slike pasienter som ønsker å få barn er enten å adoptere eller bruke surrogat. Sistnevnte er ulovlig i Frankrike. Livmortransplantasjon (UT) kan være et gunstig medisinsk alternativ.

I løpet av de siste 13 årene har det blitt utført rundt 30 eksperimentelle studier på gnagere, kaniner, griser, sauer og aper. De har vist at TU er gjennomførbart, med en rekke fødsler oppnådd etter livmorautotransplantasjon, syngenisk transplantasjon og allotransplantasjon. Dyreforsøk er imidlertid ikke i stand til å gi et definitivt svar på spørsmålet om gjennomførbarheten av UT hos kvinner på grunn av de spesifikke egenskapene til hver art og en lavere grad av kontroll av immunsuppresjon og in vitro fertiliseringsteknikker hos dyr. Dermed forklarer informasjonen fra dyreforsøk og den nåværende kunnskapen om immunsuppresjon hos kvinner, basert på forsøk med annen solid organtransplantasjon, viljen til å ta skrittet med å gjennomgå klinisk UT. De siste menneskelige dataene og de første fødslene etter UT innhentet av et svensk team er betryggende og bekreftet gjennomførbarheten av prosedyren. Dataene samlet over 50 år med svangerskap hos pasienter som har fått nyre-, lever- eller hjertetransplantasjoner er betryggende, med over 20 000 registrerte fødsler og anbefalinger for start av svangerskapet, pasientoppfølging og håndtering av immunsuppressive legemidler (ISD) er for tiden relativt sett. godt etablert.

Sammenlignet med andre solide organtransplantasjoner, er UT spesielt ved å være midlertidig (transplantatet vil bli fjernet når barnet er født eller i tilfelle sikkerhetsproblemer) og perioden med eksponering for immunsuppressiva reduseres dermed.

Vårt team har anerkjent erfaring innen bevaring av kvinnelig fertilitet og eggstokktransplantasjon. Arbeid påbegynt med dyr på slutten av 1990-tallet førte til de første svangerskapene i Frankrike etter en ovarieautograft i 2010. Når det gjelder livmortransplantasjon, har etterforskerne publisert arbeid om uterin allotransplantasjon som involverer søyer og evaluering av graftet ved magnetisk resonansavbildning (MRI). Klinisk begynte etterforskeren med å jobbe med kadavere og gjennomførte en studie i 2012-2013, som ble støttet av det franske biomedisinske byrået (Agence de la biomédecine), om gjennomførbarheten av uterusuthenting som en del av en multi-organ retrieval (MOR) fremgangsmåte. I denne foreløpige kliniske studien var etterforskerne i stand til å vise at teknikken for uterushenting hos hjernedøde givere kan reproduseres. Aksepten for uthentingen av de pårørende til den hjernedøde pasienten var god (ingen avslag).

I denne protokollen foreslår etterforskerne en pilotstudie av UT hos kvinner med transplantasjoner fra hjernedøde kvinnelige donorer.

Hos mennesker kan UT tenkes med grafts fra enten levende eller avdøde givere. I Tyrkia var en UT med en hjernedød donor, utført i 2011, den første som oppnådde en graviditet. Dette svangerskapet var dessverre ikke-progressivt. I Sverige utførte teamet til prof. Brannström ni UT-er i 2012 og 2013 med levende givere. En donor fikk en livmor-vaginal fistel, og bekreftet dermed den potensielle kirurgiske risikoen for en slik prosedyre for levende givere. Motsatt, for mottakerne, var suksessraten for UT etter seks måneder 78 % (syv vellykkede transplantasjoner, med en menstruasjon i løpet av de første seks månedene, av de ni utførte transplantasjonene).

I motsetning til det svenske teamet, planlegger etterforskerne å bruke grafts fra hjernedøde givere for å unngå potensielle kirurgiske risikoer med levende givere. I tillegg, ifølge det franske biomedisinske byrået, er det rundt 220 hjernedøde kvinnelige givere under 50 år hvert år i Frankrike.

Mottakerne vil bli valgt i henhold til inklusjonskriteriene. De vil bli bedt om å love å bo i nærheten av Limoges universitetssykehus i løpet av 3 måneder etter livmortransplantasjon. Inkludering vil bli bekreftet hvis ingen av de primære, sekundære eller tertiære eksklusjonskriteriene er tilstede og hvis minst 10 embryoer er oppnådd via IVF utført ved Limoges universitetssykehus. Pasientene vil da bli registrert på venteliste for transplantasjon. Siden målet med prosjektet er å utføre åtte UT, kan enhver pasient som har signert samtykkeskjemaet erstattes dersom hun sekundært blir ekskludert eller ønsker å trekke seg fra studien.

Uterinuthentingene vil bli utført av det kirurgiske teamet ved Limoges universitetssykehus i fire gjenfinningssentre i den sentral-vestlige delen av Frankrike.

Livmortransplantasjon vil bli utført i Limoges universitetssykehus av de vaskulære og gynekologiske kirurgiteamene. Pasientene vil deretter bli overvåket i fellesskap av gynekologi, nyretransplantasjon og psykiatrisk team. Den immunsuppressive behandlingen vil omfatte en induksjon (anti-CD25 antistoffer), takrolimus, antimetabolitter (mykofenolatmofetil etterfulgt av azatioprin før og under graviditet) og en innledende kortikoterapi. Graften vil bli overvåket med bildediagnostikk (MR, ultralyd), biopsi av livmorhalsen og terapeutisk medikamentovervåking. Avslag vil bli bestemt i henhold til kriteriene til Johannesson.

Suksessen med transplantasjon vil bli bekreftet av forekomsten av en menstruasjonsperiode i løpet av det første året.

I vellykkede tilfeller vil embryooverføringer begynne det andre året av transplantasjonen. I fravær av en vellykket graviditet vil overføringsforsøkene fortsette hver måned til det ikke er ledige embryoer igjen, og i maksimalt 18 måneder. Embryoene som ikke har blitt brukt vil bli behandlet i samsvar med den franske loven om bioetikk. Pasienten vil få tett tverrfaglig oppfølging gjennom hele svangerskapet. Forløsningen vil skje ved keisersnitt. Graftet vil bli eksplantert umiddelbart etter keisersnittet når det er mulig eller 2 måneder etter fødselen.

Hvis UT mislykkes (ingen menstruasjon på ett år), vil transplantatet bli eksplantert. Graftet vil også bli eksplantert i følgende situasjoner: livmornekrose, kortikoresistent avstøtning, alvorlige bivirkninger som kan tilskrives immundempende legemidler, alvorlige infeksjonskomplikasjoner, blødningskomplikasjoner, fravær av en progressiv graviditet etter en maksimal periode på 18 måneder med forsøk på embryooverføring, separasjon av paret.

Barna vil få oppfølging av barnelege i henhold til vanlig praksis. Alle levende svekkede vaksiner vil være kontraindisert de første seks månedene etter fødselen.